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Por Allen Frances

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Pobre e inconsistente redacción

Quizás no debería causar sorpresa que un proceso defectuoso logro un producto defectuoso. El problema más importante es la escritura pobre e inconsistente. Se admitió que los tempranos borradores del Grupo de Trabajo están escritos con imprecisión y con calidad variable, pero es sorprendente que el liderazgo del DSM5 haya fallado en editarlos para más claridad y consistencia. Sería un desperdicio de esfuerzo, tiempo y dinero conducir pruebas de campo antes de que los nuevos esquemas de criterios reciban revisión extensa. La pobre redacción es también signo de un mal pronóstico, sugiriendo que las secciones de texto del DSM5 para los variados desórdenes podrían eventualmente se inconsistentes, variables en calidad y a veces incoherentes.

Tasas más altas de desórdenes mentales
En términos de contenido, son más preocupantes las muchas sugerencias que el DSM5 podría dramáticamente incrementar las tasas de desórdenes mentales. Esto aparece de dos maneras:
Nuevos diagnósticos que podrían ser extremadamente comunes en la población general (especialmente después del marketing de una siempre alerta industria farmacéutica).
Umbrales diagnósticos más bajos para muchos desórdenes existentes.

El DSM5 podría crear decenas de millones de nuevos mal-identificados pacientes “falsos positivos”, exacerbando, así, en alto grado los problemas causados por un ya demasiado inclusivo DSM4. Habría excesivos tratamientos masivos con medicaciones innecesarias, caras, y a menudo bastante dañinas. El DSM5 aparece promoviendo lo que más hemos temido -la inclusión de muchas variantes normales bajo la rúbrica de enfermedad mental, con el resultado de que el concepto central de “desorden mental” es enormemente indeterminado.

Consecuencias imprevistas
Una tercera debilidad generalizada en las opciones del DSM5 es su insensibilidad a posible mal uso como parámetros forenses. Los miembros del Grupo de Trabajo no pueden esperar anticipar las variadas formas en que los abogados intentarán retorcer sus buenas intenciones, pero es incumbencia del liderazgo del DSM5 establecer una funcional revisión forense a fondo, que pudiera identificar las muchas probables instancias de proposiciones con importantes implicaciones forenses (por ejemplo, la expansión de pedofilia para incluir la atracción hacia adolescentes).
Las restricciones de espacio (tanto como mis propios puntos ciegos y limitaciones en mi saber), hace de ésta una supervisión limitada, tanto en los números de las revistas que discuto, como en la profundidad posible de discusión en cada una. Me gustaría impulsar al campo a identificar los problemas adicionales que requieran corrección.


Nuevos diagnósticos problemáticos

El síndrome de riesgo de psicosis es ciertamente la más preocupante de las sugerencias hechas para el DSM5. La tasa de falsos positivos sería alarmante -70 al 75% en la mayoría de los estudios más cuidadosos, y aparentemente mucho más alta una vez que el diagnóstico sea oficial, en el uso general, y se convierte en un blanco para las compañías farmacéuticas. Cientos de miles de adolescentes y jóvenes adultos (especialmente, según parece, aquellos incluidos en MedicAid) recibiría una innecesaria prescripción de antipsicóticos atípicos. No hay prueba de que los antipsicóticos atípicos prevengan episodios psicóticos, pero definitivamente sí causan gran y rápido aumento de peso (ver la reciente advertencia de la FDA) y están asociados con reducción de la expectativa de vida -por no decir nada sobre su alto costo, otros efectos colaterales y estigmas-.
Esta sugerencia podría llevar a una catástrofe de salud pública y no hay prueba de campo posible que pueda justificar esta inclusión como un diagnóstico oficial. El intento de identificación temprana y tratamiento de individuos en riesgo es bien intencionado, pero peligrosamente prematuro. Debemos esperar hasta que haya un test de diagnóstico específico y un tratamiento seguro.

El desorden mixto de ansiedad depresiva toca síntomas no específicos que están ampliamente distribuidos en la población general y podría de ahí en más convertirse inmediatamente en uno de los más comunes de los desórdenes mentales en el DSM5. Naturalmente su rápido encumbramiento a proporciones epidémicas podría ser fácilmente asistida por el marketing farmacéutico. Aparentemente, la medicación no sería mucho más efectiva que el placebo, a causa de la alta respuesta a placebo en desórdenes leves.

El desorden cognitivo menor está definido por síntomas inespecíficos de desempeño cognitivo reducido, que son muy comunes (quizás hasta ubicuos) en personas de más de 50. Para protegerse contra falsos positivos hay un criterio que requiere una evaluación cognitiva objetiva para confirmar que el individuo ha disminuido su desempeño cognitivo, pero lograr un punto de referencia significativa es imposible en la mayoría de las instancias, y el umbral ha sido dispuesto para incluir un enorme 13.5% de la población (por ej., el porcentaje de población entre la primera y segunda desviación estándar). Aún más, la sugerencia para testeo objetivo será probablemente ignorada en los parámetros de cuidado primario donde el grueso de los diagnósticos será efectuado.

Medicalizar las disminuciones cognitivas esperables en la edad resultará en un muy innecesario tratamiento con prescripciones no efectivas de drogas y remedios de curandero. Esto, sin duda, logrará una gran popularidad, ya que habrá seguramente una alta tasa de respuesta a placebo.

El desorden de atracones (binge eating disorder) tendrá en la población general una tasa (estimada de 6%) y ésta probablemente será mucho más alta cuando el diagnóstico se haga popular y sea hecho en los esquemas de atención primaria. Las decenas de millones de personas que se dan estos atracones una vez a la semana por 3 meses podrían, de pronto, tener un “desorden mental” -sujetándolos al estigma y a medicaciones de probada ineficacia.

El desorden disfuncional del caracter con disforia es una de las más peligrosas y pobremente concebidas sugerencias para el DSM5 -una mal orientada medicalización de los exabruptos del carácter. El “diagnóstico” será muy común en cada edad de la población general y podría promover una gran expansión en el uso de medicaciones antipsicóticas, con todos los serios riesgos descriptos arriba para los pacientes. Aparentemente, el Grupo de Trabajo intentaba corregir los excesivos diagnósticos de desorden bipolar en la infancia -pero su sugerencia está tan pobremente escrita que no podría de ninguna manera lograr ese objetivo, en cambio podría crear un nuevo monstruo.
La deficiente aplicación de este diagnóstico proveería una excusa que recubra la responsabilidad personal y llevará a pesadillas forenses. Es una mala forma de comenzar.

El desorden coercitivo parafilico expandiría el cúmulo de delincuentes sexuales susceptibles de castigo civil indefinido porque tienen un “desorden mental” que incluye casos de coerción sexual. Este desorden fue inicialmente considerado para incluirse en el DSM III R (bajo el nombre de violación parafílica) pero fue rechazado a causa de que era imposible de diferenciar en forma válida y confiable aquellos violadores cuyas acciones son el resultado de una parafilia de la gran mayoría de violadores motivados por otros factores (tales como el poder). Dados los hechos (reconocidos en la sección de razonamientos) de que la mayoría de los violadores son suficientemente conscientes como para negar las fantasías sexuales y la no-confiabilidad (y no disponibilidad) de testeos de laboratorios, el diagnóstico está inevitablemente basado sólo en el comportamiento de la persona, llevando a una potencialmente alarmante tasa de falsos positivos, con subsecuente castigo erróneo indefinido.

El desorden de hipersexualidad será un regalo para los buscadores de excusas en los falsos positivos y un potencial desastre forense. Otro claro punto de partida erróneo.

La categoría de adicciones conductuales sería incluida en la sección de adicciones a sustancias y podría cobrar vida con un desorden, juego patológico (trasferido de la sección de desórdenes compulsivos). Esto proveería de una cuesta resbaladiza hacia la inclusión por la puerta de atrás de una variedad de estúpidos y potencialmente dañinos diagnósticos (por ej.: “adicciones” a comprar, al sexo, al trabajo, a la tarjeta de crédito y su deuda, a los videojuegos, etc., etc.) bajo la amplia rúbrica de “adicciones conductuales no especificadas de otro modo” . El constructo “adicciones conductuales” representa una medicalización de las elecciones de vida, provee una excusa dispuesta para descargar la responsabilidad personal, y fácilmente sería utilizada erróneamente en esquemas forenses.


Umbrales más bajos
El mayor impacto general partiría de la sugerencia de eliminar el criterio de “significación clínica” requerido en el DSM4 para cada desorden que tenga un borroso límite con la normalidad (alrededor de los dos tercios de ellos). Fueron incluidos para asegurar la presencia de angustia clínicamente significativa o de impedimentos cuando los síntomas del desorden en formas benignas puedan ser compatibles con la normalidad. Eliminando este requerimiento se reduciría el rol de juicio clínico como un guardián en determinar la presencia o ausencia de desórdenes mentales, y así se incrementarías las ya infladas tasas de diagnóstico psiquiátrico.

Déficit atencional / Desorden de hiperactividad. Las definiciones del DSM4 cambian (junto a un extremado marketing de compañías farmacéuticas), contribuyendo a aumentar las tasas de ADD -acompañado de un generalizado abuso de medicaciones estimulantes para la mejora del desempeño y la emergencia de un gran mercado secundario ilegal. Hay 4 sugerencias para el DSM5 que harían este existente sobrediagnóstico mucho peor.

-El primer cambio es levantar la edad requerida de comienzo de 7 a 12
-El segundo es permitir el diagnóstico basado sólo en la presencia de síntomas, no requiriendo discapacidad.
-El tercero es reducir a la mitad en número de síntomas requeridos para adultos.

Estos 3 cambios reducen significativamente la especificidad del diagnóstico de ADD en adolescentes y adultos y resultarán en un posterior flujo de falsos positivos y en mal uso resultante de los estímulos para el mejoramiento del desempeño.

-El cuarto cambio es permitir el diagnóstico de ADD en presencia de autismo. Esto podría crear la interacción de dos falsas epidemias, impulsando el uso aumentado de estimulantes en una población especialmente vulnerable.

Desorden de adicción. El DSM5 propone eliminar la distinción entre abuso de sustancia y dependencia de sustancia, bajando el umbral para diagnosticar la nueva categoría “adicción”, que introduciría para reemplazar a ambos. Esta confusión de abuso episódico con uso compulsivo continuo pierde valiosa información clínica sobre sus muy diferentes tratamientos e implicaciones pronósticas. También parece innecesariamente estigmatizante y llevando erróneamente a etiquetar con la pesada palabra adicción a aquellos cuyo problema está restringido al uso intermitente de sustancias.

Desorden de espectro de autismo . El desorden de Asperger colapsaría en esta nueva categoría unificada. Aunque esta consolidación apela a algunos expertos, permanece controversial y presenta serios problemas. Aquellos con Asperger (que es mucho menos invalidante) serán estigmatizados por la asociación con el desorden autista clásico). Aún más, en la práctica usual diaria conducida por no-expertos, el concepto de espectro alimentará fácilmente la “epidema” del pobremente definido autismo que ya a sido disparada por la introducción del Asperger en el DSM4.

Medicalización del duelo normal. El DSM5 revertiría 30 años de práctica de diagnóstico de Depresión Mayor, al ser efectuado en aquellos individuos cuya reacción al duelo sintomáticamente recuerda un Episodio Depresivo Mayor (por ej.: dos semanas de ánimo depresivo, pérdida de interés en actividades, insomnio, pérdida de apetito, y problemas en concentrarse inmediatamente posteriores a la pérdida del cónyuge, serán un desorden mental). Esto es un sorprendente y radical cambio que podría ayudar a algunos individuos, pero causará un enorme problema de falsos positivos -especialmente desde que hay mucha variabilidad individual y cultural en el sobrellevarlo. Por supuesto, el duelo se transforma en un blanco extremadamente invitante para las compañías farmacéuticas.

La Pedohebefilia es uno de los esquemas de criterios sugeridos más pobremente descriptos e inviables. Expandir la definición de pedofilia para incluir púberes medicalizaría el comportamiento criminal y posteriormente llevará al previamente descripto abuso de la psiquiatría por el sistema legal. Ciertamente, el sexo con víctimas menores debería impactar como una materia importante de políticas públicas, pero esto debería acompañarse de un estatuto legal y penas apropiadas, no mediante un hágase desorden mental.

Borramiento del sistema multiaxial Esto resultaría en la pérdida de mucha información clínica valiosa. El diagnóstico multiaxial provee una disciplinada aproximación para distinguir entre estado y rasgo (eje I versus eje II), para determinar las contribuciones de condiciones médicas (eje III), y de estresores (eje IV) al diagnóstico y tratamiento de desórdenes psiquiátricos. Es puntaje GAF (eje IV) provee el estimado más conveniente y familiar de funcionamiento global. No hay ofrecidos razonamientos comparativos para hacer un cambio tan radical.

Variados cambios menores. Hay numerosos cambios editoriales menores dirigidos a ayudar a clarificar los esquemas de criterios existentes. Algunos de estos parecen ser mejoras, muchos son triviales, y algunos son peores que sus contrapartes de DSM4. Cualquier posible ganancia en los cambios de redacción debe ser sopesada contra los riesgos de que la nueva versión creara su propio esquema de consecuencias imprevistas. Los viejos, probados y verdaderos esquemas de criterios han soportado la prueba del tiempo -a veces por 30 años- sin crear problemas forenses. Aún más, incluso pequeños cambios pueden tener un dramático impacto en la definición de casuística y la tasa de desórdenes resultantes, comprometiendo sin necesidad la interpretación de toda la investigación clínica y epidemiológica que se hizo antes, versus la que se haga después del DSM5.

Valoraciones dimensionales . Tres valoraciones dimensionales (para severidad co-morbilidad y rasgos de personalidad) son sugeridas para el DSM5. Las dimensiones son mayormente apropiadas pare describir fenómenos distribuidos en forma continuada, que pueden ser reducidos a números. Ha sido ampliamente aceptado por varias décadas que sumar dimensiones ayudaría a resolver el problema del sistema categorial de límites difusos incrementando la precisión de los diagnósticos psiquiátricos. Desafortunadamente, de todos modos, el campo nunca ha logrado consenso sobre cuáles dimensiones elegir y como medirlas mejor. Aún más, y más crucial, los clínicos encuentran puntajes dimensionales demasiado poco familiares e incómodos para ser usados en la práctica diaria y todos los esfuerzos por incluir aún unos pocos puntajes dimesionales simples en los previos DSMs han encontrado la resistencia y negación por parte de los clínicos. Las propuestas dimensionales del DSM5 son especialmente problemáticas -ad hoc, inviablemente complejas, vagas, no testeadas y prematuras. La pobremente ejecutada introducción de abultadas dimensiones en el DSM5 fácilmente dará mal nombre y envenenará las bases para una necesaria aceptación posterior. Es también posible que el uso de dimensiones pueda crear no intencionadas consecuencias en seguros, discapacidad y determinaciones forenses. La posible introducción de dimensiones por el DSM5 ha sido largamente sobrevendida como un cambio de paradigma. Con unas pocas excepciones, sería probablemente recomendable incluir los puntajes dimensionales sugeridos en el apéndice del DSM5, o en un volumen separado de instrumentos diagnósticos.

Puntajes de severidad manufacturados para cada desorden. De hecho, esta aproximación fue probada para 8 categorías en el DSM III R, pero fue abandonada en el DSM4 a causa de que los anclajes de puntajes de severidad no fueron validados y el sistema era demasiado abultado para el uso de la rutina clínica. Los puntajes de severidad sugeridos para el DSM5 son asombrosamente inconsistentes en los cruces en su formato y calidad y son largamente ad hoc, extremadamente complicados y totalmente impracticables para el uso en condiciones clínicas.

Mediciones en síntomas “cruzados” , que existen entre un número de diferentes diagnósticos para suplementar los diagnósticos categoriales primarios. Tal evaluación puede ser útil en ciertos encuadres, pero es demasiado voluminosa para el uso en la rutina de la práctica clínica.

Puntajes dimensionales para personalidad. Estos tendrían, en teoría, claras ventajas sobre la torpe aproximación de la evaluación de personalidad. En la práctica, de todos modos, los múltiples, complicados, confusos y voluminosos sistemas sugeridos por el DSM5 serían demasiado poco familiares y consumirían demasiado tiempo para ser alguna vez usados por clínicos. Otro efecto colateral será la eliminación del manual de cinco de los desórdenes de personalidad (paranoico, narcisista, histriónico, dependiente, esquizoide).


Lea aquí la parte II

Mas informacion:
www.dsm5.org