Articulos

Por Dres. El-Mallakh R, Karippot A

Compartir

La aparición de un episodio depresivo durante el tratamiento con un estabilizador del estado de ánimo podría requerir un tratamiento antidepresivo de corta duración.

El uso de antidepresivos a largo plazo en los pacientes bipolares con depresión es discutido, dado que su beneficio no fue confirmado hasta el momento. Además, su administración puede favorecer el ciclado rápido, el viraje maníaco o la aparición de disforia irritable crónica. En los pacientes con depresión bipolar, los antidepresivos pueden ser más útiles al administrarse durante períodos breves en comparación con el litio o la olanzapina. En estudios efectuados en pacientes con trastorno bipolar de tipo II se halló que la monoterapia con fluoxetina o venlafaxina era eficaz en casos de depresión.

De acuerdo con la APA Practice Guideline for the Treatment of Patients With Bipolar Disorder, no se recomienda la monoterapia con antidepresivos para los pacientes con depresión bipolar. En los casos agudos, la primera opción a considerar es el tratamiento combinado con litio y lamotrigina. Además, se recomienda optimizar el tratamiento con litio y anticonvulsivos antes de recurrir a los antidepresivos. También se sugiere la utilidad de los antipsicóticos atípicos. Por ejemplo, en un estudio se sugirió que la quetiapina es útil para los pacientes con depresión bipolar. El tratamiento adecuado de la depresión bipolar es importante. Se informó que el factor predictivo más importante de recaídas es la presencia de síntomas residuales y que la mayoría de las recaídas son depresivas.

Utilización prolongada de antidepresivos en el trastorno bipolar

En general y a diferencia de lo observado en los pacientes con depresión unipolar, los antidepresivos no tienen efectos preventivos a largo plazo en los pacientes con depresión bipolar. Esto es válido para los antidepresivos más antiguos como los triciclitos. En cuanto a los agentes más nuevos, se evaluó la administración de venlafaxina, bupropión o sertralina en combinación con estabilizadores del estado de ánimo. El porcentaje de pacientes que respondió favorablemente fue similar entre los 3 grupos, aunque la venlafaxina provocó más virajes maníacos o hipomaníacos; no obstante, la generalización de los resultados se ve limitada por cuestiones metodológicas. En otro análisis se confirmó la ausencia de beneficios al mantener el tratamiento antidepresivo durante un período prolongado. Además, los pacientes cicladores rápidos presentan una morbilidad superior al ser tratados con antidepresivos en comparación con los que no los reciben.

En el estudio Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorders no se pudo demostrar que el mantenimiento del tratamiento antidepresivo fuese beneficioso en pacientes con depresión bipolar. La suspensión de esta terapia no aumentó el riesgo de recaídas depresivas; es decir, hasta el momento no se pudo demostrar que la terapia antidepresiva de mantenimiento evite la aparición de depresión en los pacientes bipolares. De acuerdo con lo hallado en un estudio, la lamotrigina es superior al placebo para postergar el inicio de un nuevo episodio depresivo y prolongar la duración del período libre de depresión. No obstante, no se hallaron diferencias significativas al respecto entre la lamotrigina y el litio.

Consecuencias desfavorables de tratamiento antidepresivo

El tratamiento antidepresivo puede inducir un viraje maníaco caracterizado por un nivel significativo de irritabilidad que desaparece al suspender el tratamiento. Además, la administración de un antidepresivo puede inducir la aparición de trastorno bipolar de tipo II en pacientes ciclotímicos. Se halló que la frecuencia de viraje es superior al administrar antidepresivos tricíclicos o venlafaxina, inhibidores duales de la recaptación de neurotransmisores, en comparación con otros antidepresivos como la sertralina o el bupropión.

El tratamiento con antidepresivos de los pacientes bipolares también puede ocasionar una desestabilización del estado de ánimo, que se debería a la provocación de manía. La introducción de los antidepresivos se acompañó de aumento de la frecuencia de ciclado rápido, que se asocia con el mantenimiento del tratamiento antidepresivo durante los períodos de eutimia o durante períodos mayores de 1 año. Además, los sujetos que tienen viraje maníaco muestran más probabilidades de presentar ciclación rápida. La desestabilización del estado de ánimo puede no cumplir los criterios de ciclado rápido pero sí afectar el funcionamiento del paciente en igual medida. Esta inestabilidad desaparece con la suspensión del tratamiento antidepresivo.

Otra consecuencia del tratamiento antidepresivo a largo plazo puede ser la disforia irritable, que podría corresponder al equivalente bipolar de la taquifilaxia antidepresiva observada en la depresión unipolar. Los pacientes presentan irritabilidad, insomnio intermedio y disforia, cuadro que, en general, se resuelve al retirar los antidepresivos.

Antidepresivos en niños y adolescentes

El tratamiento de los niños y adolescentes con trastorno bipolar es más difícil en comparación con el tratamiento de los adultos y los datos al respecto son escasos. Inicialmente, los pacientes suelen presentar un cuadro similar a la depresión mayor que en general es tratado con antidepresivos. En un estudio de seguimiento efectuado en 79 niños con una media de edad de 10.2 años y diagnóstico de trastorno depresivo mayor se halló que el 32% presentaba virajes maníacos a los 11 años y el 50% a los 21 años. Además, una evaluación retrospectiva de la historias clínicas de niños con trastorno bipolar halló que los que habían recibido antidepresivos eran diagnosticados 2 años antes en comparación con los que no habían recibido estas drogas. En consecuencia, los niños con trastorno bipolar cuyo episodio inicial es depresivo podrían tener una enfermedad de inicio más temprano.