Articulos

Por Dres. Bowie, Reichenberg, Patterson y cols

Compartir

Los pacientes con esquizofrenia en tratamiento ambulatorio presentan deterioro funcional generalizado, vivan o no de forma independiente. Se estima que uno de los principales motivos de esta falta de respuesta terapéutica es la ausencia de respuesta de los síntomas negativos y del deterioro cognitivo.



Según los resultados de algunos estudios, existe una correlación transversal entre el deterioro cognitivo y las diferentes áreas de respuesta funcional. El descubrimiento de esta hipótesis ha permitido desarrollar la idea de que los tratamientos destinados a mejorar la función cognitiva podrían traer aparejada una mejora en la respuesta funcional. Una limitación de esta creencia señala que la correlación entre la capacidad cognitiva y las respuestas funcionales suelen ser moderadas y, ciertas veces, sólo explican el 25% a 50% de la varianza de las respuestas funcionales.

Entonces, como las áreas cognitivas y funcionales son posibles objetivos terapéuticos, la evaluación de estas capacidades es de suma importancia. Se requiere que las habilidades cognitivas puedan conceptualizarse en cuanto a capacidad (lo que la persona puede hacer) y en oposición al rendimiento (lo que la persona hace). A diferencia de la capacidad funcional, la actividad funcional del día a día podría estar influenciada por múltiples factores ambientales y motivacionales. Se han desarrollado estrategias de evaluación para examinar todas estas áreas.

Las evaluaciones de los resultados funcionales pueden basarse en los datos aportados por el paciente, sus cuidadores o mediante la observación directa. Las medidas basadas en la ejecución de determinadas habilidades se recopilan en los mismos contextos. Por ejemplo, el rendimiento en cuanto a habilidades sociales, cuidados personales y manejo de aspectos económicos. Las alteraciones cognitivas de los pacientes con esquizofrenia podrían restar validez a los autoinformes, dado que muchos no disponen de personas cercanas que puedan aportar datos. La información directa (en el mundo real) se obtiene de manera individual y no estandarizada, es costosa y potencialmente reactiva (la presencia de un observador puede interferir).

Las medidas de la capacidad funcional basadas en el rendimiento evalúan con precisión habilidades importantes. Los recursos económicos, la motivación y otros síntomas de enfermedad pueden limitar las habilidades del repertorio conductual. Las alteraciones cognitivas se relacionan con los trastornos de las habilidades funcionales detectados en el ámbito experimental y las medidas de las habilidades funcionales basadas en el rendimiento se asocian con aspectos del funcionamiento de los pacientes con esquizofrenia en el mundo real. Se requieren múltiples mediciones para abarcar la complejidad de los resultados funcionales en la esquizofrenia. Según el estudio de McKibbin y colaboradores, la escala subjetiva de calidad de vida y la evaluación del deterioro se relacionaban perfectamente entre sí, mientras que no se asociaban en absoluto con el rendimiento neuropsicológico o con las medidas funcionales basadas en el rendimiento.

En este artículo se investigó la relación entre el rendimiento neuropsicológico, la capacidad funcional y la ejecución de habilidades funcionales en el mundo real en pacientes ambulatorios con esquizofrenia. También se examinaron otras variables que pueden influir en estas relaciones, como la gravedad de los síntomas positivos y negativos y los síntomas depresivos. Además, se intentó determinar si estas variables influían en el rendimiento neuropsicológico y en las medidas de capacidad funcional o si sólo afectaban los resultados obtenidos en la vida real, pero no la capacidad funcional y el rendimiento neuropsicológico.

Métodos

La cohorte estuvo conformada por pacientes esquizofrénicos de edad avanzada y ambulatorios. Se excluyeron individuos con otro diagnóstico del eje I del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) que no fuera esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo, pacientes con puntaje < 18 en el Mini Mental Status Examination (MMSE) y con enfermedad clínica que pudiera afectar el estado cognitivo. Todos los pacientes recibían un antipsicótico de segunda generación.

Para valorar el funcionamiento premórbido se realizó el MMSE y el Recognition Reading Subtest del Wide-Range Achievement Test. Luego se evaluaron las habilidades funcionales con el UCSD Performance-Based Skills Assessment, las habilidades cognitivas con el Wisconsin Card Sorting Test, el Rey Auditory Verbal Learning Test, el Boston Naming Test, la WAIS-III y el Stroop Color and Word Test; y una entrevista clínica que incluyó la Positive and Negative Syndrome Scale. Para examinar la capacidad funcional en el mundo real se utilizó la Specific Level of Function Scale.

Resultados

Un total de 78 pacientes completó las evaluaciones. Las áreas de funcionamiento físico, de cuidados personales y aceptabilidad social rozaban los niveles máximos debido al carácter ambulatorio de la muestra. El área de habilidades interpersonales se relacionó con el rendimiento neuropsicológico, los síntomas negativos, los síntomas depresivos y la capacidad funcional. La variable de actividades comunitarias se asoció con los resultados neuropsicológicos y la capacidad funcional. Las habilidades laborales se relacionaron con los resultados neuropsicológicos, la capacidad funcional y los síntomas depresivos.

El rendimiento neuropsicológico no tuvo un efecto directo importante sobre las habilidades interpersonales, pero fue mediado por los efectos de la capacidad funcional. Además, la gravedad de los síntomas negativos y de los síntomas depresivos tuvo efectos significativos negativos sobre las habilidades interpersonales que no dependían de la capacidad funcional.

Los resultados neuropsicológicos tuvieron influencia directa sobre las actividades comunitarias y efecto mediado por la capacidad funcional. Los síntomas negativos no contribuyeron al pronóstico de las actividades comunitarias. La depresión no fue un factor predictivo significativo. Además, los resultados neuropsicológicos no pronosticaron de forma independiente las habilidades laborales, pero estaban mediadas por la capacidad funcional. La depresión tuvo un efecto independiente sobre el funcionamiento laboral en el mundo real.

Conclusiones

El objetivo de este estudio fue examinar las complejas relaciones entre el rendimiento neuropsicológico, la gravedad de los síntomas y la capacidad funcional a la hora de pronosticar la respuesta funcional en el mundo real de los pacientes con esquizofrenia. Los resultados confirman los trabajos previos que constataron que el rendimiento neuropsicológico se relaciona intensamente con los resultados funcionales.

No obstante, cuando se analiza la capacidad funcional, medida como rendimiento en un contexto equivalente, sólo en ocasiones los resultados neuropsicológicos proporcionan un poder predictivo adicional para determinar el rendimiento en diferentes ámbitos del mundo real. En la mayoría de los casos, la relación entre el rendimiento neuropsicológico y la respuesta en el mundo real estuvo mediada por la capacidad funcional de los individuos que, en gran medida, se relacionó con el rendimiento neuropsicológico. A pesar de que la capacidad funcional es el valor predictivo más fiable de la respuesta funcional, los síntomas afectivos y negativos también explican la varianza adicional y no parecen repercutir a nivel competencial. Por consiguiente, las habilidades funcionales parecen estar afectadas por otros factores condicionantes como los síntomas negativos y afectivos.
Este estudio presenta algunas limitaciones. Las puntuaciones de la capacidad funcional procedían de una medida psicométricamente fiable que estaba basada en el rendimiento y que requería habilidades cognitivas, lo que plantea la posibilidad de una herramienta de medición al pronosticar el rendimiento.

Es imposible determinar si la actual medida de valoración de la respuesta funcional en el mundo real es la mejor y es igualmente imposible determinar si las puntuaciones del cuidador están sesgadas. Lamentablemente, los hitos de la respuesta funcional que se determinan de forma más fiable (matrimonio, vivir de forma independiente, empleo competitivo de jornada completa) rara vez son alcanzados por los pacientes con esquizofrenia. El tamaño del grupo de estudio no fue extremadamente amplio y algunos de los factores predictivos no significativos podrían estar influidos por este aspecto. Todos los pacientes se hallaban clínicamente estabilizados y eran controlados en forma ambulatoria, de manera que los resultados podrían ser diferentes en poblaciones de difícil tratamiento u hospitalizadas. Debe destacarse que este estudio no pretendía medir todos los factores que pudieran inferir en los resultados funcionales en el mundo real. Los diferentes estímulos sociales, ambientales, personales y familiares, o su ausencia, podrían influir en la utilización de estas habilidades en el ámbito comunitario.

No sorprende que los pacientes de este estudio conservaran su funcionamiento físico y los cuidados personales, y apenas se presentaran problemas conductuales, dificultando la búsqueda de factores predictivos de estas habilidades de la vida cotidiana y de las características de la enfermedad. Aunque los pacientes presentaron síntomas leves o moderados, estos resultados no fueron suficientemente bajos para impedir el pronóstico del curso clínico en los diferentes ámbitos, constatándose que los síntomas negativos y depresivos se relacionaban con otros aspectos del funcionamiento.

Los síntomas negativos interferían en las relaciones interpersonales con independencia de los recursos neuropsicológicos y la capacidad de ejecutar determinadas tareas en la vida cotidiana. La depresión también limitó el funcionamiento interpersonal. Por consiguiente, según los resultados de estos análisis, un paciente con alteraciones neuropsicológicas podría presentar alteraciones en las medidas de la capacidad funcional que, a su vez, se relacionan con la dificultad de iniciar y mantener vínculos en la comunidad. Al margen de la capacidad funcional, la gravedad de los síntomas negativos y depresivos se relaciona con el funcionamiento interpersonal en el ámbito comunitario. La realización de actividades comunitarias por parte de una persona es pronosticada poderosamente por su capacidad funcional en el contexto experimental.

El funcionamiento neuropsicológico ayudó a realizar actividades comunitarias, de forma independiente y mediada por la capacidad funcional. La gravedad de los síntomas depresivos tendió a relacionarse con mayor deterioro de las actividades comunitarias. Las puntuaciones neuropsicológicas no ayudaron a pronosticar las habilidades laborales después de considerar los efectos mediadores de la capacidad funcional, aunque la depresión ejerció un efecto independiente sobre las habilidades laborales.

Es posible que otros factores no incluidos en este estudio también pronostiquen la participación exitosa en las actividades comunitarias. Esto indica que no se debe esperar que los cambios en el rendimiento neuropsicológico o en la capacidad funcional, atribuibles al tratamiento, repercutan de forma equivalente en los cambios experimentados en el mundo real. La ausencia de cambios en este ámbito no cuestionaría la utilidad de los tratamientos basados en el rendimiento neuropsicológico o en la capacidad funcional.

La mejoría de las capacidades cognitivas podría ser importante para mejorar el curso clínico, pero incluso las intervenciones terapéuticas muy eficaces podrían no facilitar la utilización de las habilidades personales en el mundo real. Se requieren más estudios que determinen cómo tratar de modo más eficaz los inhibidores, como los síntomas negativos y afectivos, para mejorar los resultados funcionales. Otras medidas de evaluación funcional, como la observación directa, podrían ofrecer información más precisa de determinadas áreas funcionales y definir mejor las relaciones posibles.


Publicado en: American Journal of Psychiatry (Edición Española) 9(5):277-284, May 2006