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Por Pablo Fridman

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Hay ciertas cuestiones terminológicas que requieren atención: en la medicina se hace un “interrogatorio”, al estilo de los jueces, pero no se propone escuchar a los pacientes. Como correlato de esta dificultad en el diálogo entre los médicos y sus pacientes, un mundo tecnológico promete solución y confort para los diversos, y siempre presente malestares, los así llamados “avances” técnicos “derrotan” a las enfermedades, y el lenguaje bélico tiñe el acto médico, lo transforma en una acción cuasi militar en la “batalla contra la enfermedad”.

Y, verdaderamente, hay que decir que en las guerras, y mucho más en las tecnológicas, los diálogos siempre se dificultan. Hay que desestructurar el interrogatorio, y transformarlo en un “escuchatorio”, como propone Francisco Maglio.

Pareciera que en las batallas que plantea la medicina, si los médicos no escuchan, los que necesitan ser defendidos mediante jueces y abogados, son los pacientes. Porque el consentimiento informado es concebido como una defensa contra abusos potenciales en los tratamientos. Habría que empezar a considerar si dichos abusos no derivan de una medicina industrializada, con exigencias crecientes en cuanto a su eficacia y eficiencia: resolver el problema del paciente en el menor tiempo posible, con el menor costo económico posible. Todo lo que implique la charla ocasional, la relación al dolor, las fantasías de muerte inherentes a la enfermedad, son consideradas ineficiencias, o pérdidas de tiempo en el mejor de los casos; están por fuera del “contrato profesional” que se atiene solo a las premisas acordadas.

A pesar de los avances técnicos, (no se trata de la crítica a la técnica per se, sino a su endiosamiento) y de los recaudos jurídicos, nada hasta hoy ha podido reemplazar una buena relación entre el médico y su paciente. Es en ese ámbito donde se previenen la gran mayoría de los juicios por mala praxis, cuando existe una buena relación médico-paciente, la frecuencia de dichas demandas judiciales desciende groseramente.

Desde un principio el consentimiento informado se propone desde un ideal eficientista: “maximizes the potential benefits and minimizes the potential hazards.” (maximiza el beneficio potencial y minimiza los azares potenciales), o sea traduce al lenguaje de la economía hechos que no se le son propios, como es el caso de los hechos de la atención de la salud.

En igual tenor se afirma que: “Los beneficios del consentimiento informado en psicoterapia implican un resultado positivo, a través de reforzar la autonomía del paciente, su responsabilidad, y la actitud activa en las terapias; disminuyendo los riesgos de efectos regresivos, e incrementando la responsabilidad del paciente hacia el terapeuta; ayudando a la práctica de la psicoterapia a extenderse más allá de mentalidades pueblerinas particulares, proporcionando controles y mayor equilibrio en los juicios del terapeuta. Los riesgos incluyen lo impredecible de la interacción personal, y las posibilidades de reemplazar una expectativa positiva con una sugestión negativa, reemplazando la alianza terapéutica por una posición legalista, simplificando excesivamente en la idea de que los pacientes son destinatarios pasivos.”(Beahrs John O. M.D., Gutheil Thomas G. M. D.: Informed Consent in Psychotherapy, American Journal of Psychiatry 158:1, January 2001)

Considero interesante, en función de la discusión, desglosar este texto:

a) reforzar la autonomía del paciente.
No es tan evidente de que manera al firmar el consentimiento a un tratamiento psicoterapéutico se refuerza la autonomía del paciente. El paciente, al encontrarse en una primer entrevista frente a un psicoterapeuta ya ha decidido dirigirse a quien considera capaz de recibir su conflictiva. Firmar el consentimiento es redundante en cuanto al acto en sí, y lo compromete en una perspectiva, de la cual aun no ha tenido su experiencia.

La firma suele producirse por influencia de la autoridad terapéutica, y en base a una expectativa que se decidirá en un futuro en cuanto a su real pertinencia. Lejos de reforzar su autonomía, el consentimiento es un acto de reforzamiento de la autoridad terapéutica, tanto más cuando condiciona la continuación o no de cualquier acción subsiguiente en el tratamiento.

b) refuerza la responsabilidad del paciente.
En realidad el consentimiento informado en psicoterapias disminuye, pero no de modo autentico, la responsabilidad del terapeuta, instalando un dispositivo que ya en primera instancia ubica al paciente en una posición de culpabilidad, y no precisamente de responsabilidad (“-Usted firmó, ahora aténgase a las consecuencias...”).

c) refuerza la actitud activa en las terapias por parte del paciente
El consentimiento informado en el inicio de una psicoterapia consiste en la formalización escrita que implica la aceptación o rechazo de la implementación de un tratamiento que ya se ha solicitado. ¿En que medida incrementa la actividad de un paciente que ya presenta una expectativa, al haberse presentado a una consulta? Por el contrario, se desconoce el acto implícito que supone su presencia (o sea que ya ha formalizado un pedido), y se lo conmina a una aceptación de aquello (el tratamiento), que por fuerza, no conoce todavía. La lógica indica que el efecto más probable puede ser el de la intimidación, e inhibición consecuente.

d) disminuye los riesgos de efectos regresivos
La situación de firmar o no, un consentimiento, establece claramente una asimetría entre aquel que impone el requisito previo, y quien debe optar por aceptar o rechazar lo que se le impone para efectivizar un tratamiento. El paciente queda ubicado en un lugar de supuesta elección, se omite que la verdadera elección subjetiva del paciente es la que se produce durante el tratamiento. De modo inevitable, el terapeuta adopta una posición paternalista, regresiva por lo tanto, en tanto su paciente debe aceptar su autoridad ciegamente, y no a partir de una experiencia.

e) incrementa la responsabilidad del paciente hacia el terapeuta
La responsabilidad subjetiva es un efecto del tratamiento, y no un a priori formal. En todo caso el consentimiento deslinda, en términos legales, una responsabilidad profesional del terapeuta. El consentimiento informado, en los hechos, instala un obstáculo.

f) ayuda a la práctica de la psicoterapia a extenderse más allá de mentalidades pueblerinas particulares
Efectivamente el consentimiento informado tiende a una uniformización de las prácticas psicoterapéuticas. Se desconoce así que se trata de un campo en donde la característica principal es la multiplicidad de escuelas y concepciones de tratamiento, lo que hace a una responsabilidad ética y clínica que les cabe a terapeutas, y pacientes.

g) proporcionando controles y mayor equilibrio en los juicios del terapeuta
Que proporciona control, no cabe duda, y todo control implica un equilibrio, una cierta tendencia a lo uniforme. En un tratamiento de psicoanálisis aplicado a la terapéutica, de lo que se trata es de hacer emerger la diferencia subjetiva que hace a la particularidad del paciente de habitar el mundo; por lo que se suspenden los “juicios del terapeuta” en tanto impliquen sus opiniones, su ideología o su forma de concebir la vida.

En cuanto a los riesgos que disminuirían por la utilización del consentimiento informado, se deben hacer algunas consideraciones, porque de acuerdo al texto:

h) Los riesgos incluyen lo impredecible de la interacción personal
De acuerdo a una orientación psicoanalítica, lo impredecible es justamente el basamento de la práctica. El riesgo que este estudio refiere, es lo que el psicoanálisis convoca, en tanto de allí proviene lo que define la subjetividad del paciente. Lo impredecible es parte del tratamiento en el psicoanálisis, y lejos de expulsarlo, se trata de incluirlo como parte del tratamiento.

i) Los riesgos incluyen las posibilidades de reemplazar una expectativa positiva con una sugestión negativa
El emplazamiento de poder que supone la firma compulsiva del consentimiento informado puede provocar una sumisión inicial, que da a lugar a una situación de sugestión marcada por la obediencia a un poder. Es dable suponer que a una sumisión inicial, puede continuar un rechazo como consecuencia.

j) reemplazar la alianza terapéutica por una posición legalista
Sin duda se trata de un comienzo donde la relación transferencial con el psicoanalista se ve contaminada por un discurso legalista, que introduce un obstáculo de parte del dispositivo del tratamiento. El consentimiento informado previo a un tratamiento se anticipa a una querella posible (¿no la convoca, a su vez?)

k) simplificando excesivamente en la idea de que los pacientes son destinatarios pasivos
Efectivamente los pacientes no son destinatarios de nada en un psicoanálisis aplicado a la terapéutica, en la medida en que se los convoca a un trabajo subjetivo, del cual son inevitablemente actores.

Los así llamados “riesgos” hacen pensar que el tratamiento ideal es aquel donde no pasa nada. Lo impredecible de la relación personal, la regulación de las expectativas, los momentos donde se cuestiona la llamada “alianza terapéutica” y la voluntad de muchos pacientes de ubicarse en una posición pasiva en el tratamiento y en su vida; son la trama ineludible de un tratamiento, y la función de un terapeuta no es sortear o eludir esto, sino ponerlo al trabajo del tratamiento.

Conclusiones

El consentimiento informado en psicoterapias toma su modelo en los consentimientos informados en Cirugía o la Medicina General, no considerando las características propias de los tratamientos psicoterapéuticos (en particular los que se basan en las ideas del psicoanálisis), donde desde un comienzo el paciente es invitado a un trabajo, del cual no puede desresponzabilizarse.

Introduce una formula jurídica en una relación donde lo que se demanda no es eso, y donde se impone como condición previa a un tratamiento, del cual el paciente ignora su experiencia. Por lo cual reafirma la autoridad del terapeuta, como condición previa a todo tratamiento posible.

En el mejor de los casos existe amplia probabilidad de convertirse en una fórmula burocrática, con escasas consecuencias legales, dado que siempre podrá alegarse la “coacción en caso de necesidad” por parte del paciente. O sea, la necesidad de aceptar determinada exigencia para poder ser escuchado.

Mas informacion:
www.psicoalvarez.org