Entrevista: Psicoanálisis y el hospital

3 DE OCTUBRE DE 2012 | ENTREVISTA A SILVINA GAMSIE

Clínica psicoanalítica con niños e interconsulta

Silvina Gamsie profundiza los conceptos elaborados en su libro La interconsulta. Una práctica del malestar, sobre el psicoanálisis, el hospital, la clínica con niños y la interconsulta.

Por Lic. Carolina Duek
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-¿Cuál es el lugar de los padres en el análisis de un niño?

-Freud afirmaba en la Conferencia N° 34 de Introducción al psicoanálisis Esclarecimientos, aplicaciones, orientaciones, que el niño era “...un objeto muy favorable para la terapia analítica”, siendo los éxitos de aplicación de esa terapia a los mismos, “radicales y duraderos”. Agregaba a su vez “...que sería preciso modificar en gran medida la técnica de tratamiento elaborada para los adultos, ya que el niño no posee un superyó, no tolera los métodos de la asociación libre, y la transferencia desempeña otro papel, puesto que los progenitores reales siguen presentes...”. Consideraciones que no nos son ajenas a aquellos que desempeñamos nuestra práctica con niños. Será justamente en relación a esa singular condición de la infancia, la de que ésta está indisolublemente ligada a esa presencia parental, que Freud ubicará la particularidad de las resistencias en la clínica con niños. Dice: “...las resistencias internas que combatimos en el adulto están sustituidas en el niño, las más de las veces, por dificultades externas. Cuando los padres se erigen en portadores de la resistencia, a menudo peligra la meta del análisis o éste mismo y, por eso, suele ser necesario aunar al análisis del niño algún influjo analítico sobre sus progenitores...”.
El compromiso de los padres se demuestra, así, como siendo una condición necesaria del análisis. Cabrá recortar, entonces, cuál es la apuesta que allí se juega, del lado del analista. Sabemos, desde Freud, que la transferencia se presenta en una doble vertiente: por un lado, los padres y su demanda respecto del padecimiento de sus hijos que suele presentarse como causa de su propio padecer y, por otro, los niños y su prestarse al dispositivo al ponerse en juego.
El análisis supone la responsabilidad subjetiva de los padres y la de ese niño... a futuro. En cuanto a los padres, en estas épocas de destitución de las instituciones, sería esperable que éstos pudieran implicarse en lo que denotan como sintomático en sus hijos
No está de más recordar que lo que caracteriza a la consulta por un niño, es que alguien pide por y para él. Se nos hace imprescindible situar entonces quién, qué y para quién demanda, lo que no es siempre evidente en las entrevistas iniciales.
Un padre solicita tratamiento para su hijo, cuando lo que denota como síntoma, recubre un saber cuyo sentido se le escapa, pero que considera dirigido a él, atribuyéndole a veces al niño cierta intencionalidad.
Los padres aparecen entonces momentáneamente destituidos de ese lugar de saber sobre sus hijos que se supone deberían sostener durante la infancia. De ahí esa queja dirigida al analista: “no sé qué le pasa”, “no sé qué hacer”. Es la suposición de un saber oculto recubierto por el síntoma el que motiva la demanda, y lo que se espera que el analista descifre.
Una de las formas en que suelo responder, lejos de circunscribirse a una nosología, consiste en transmitirle a los padres, desde el inicio de la consulta, una “lectura” aproximada de la escena que quedó recortada en el discurso familiar. Es una manera de interpretar, en los casos más accesibles a nuestra intervención, cuando lo sintomático en el niño, según lo propone Lacan, está en posición de responder a lo que hay de sintomático en la estructura de la pareja parental.
Se trata de una construcción que comenta qué de esa interrogación sobre el niño se articula en la escena “que faltaba”, escena lúdica que intentamos sostener y que se despliega en el consultorio. Intervención que apunta no sólo a resituar al niño en su condición de tal, sino que relativiza la intencionalidad intolerable atribuida al síntoma; y que contribuye, a su vez, a reintroducir la escena perturbadora en términos discursivos en el mito familiar. Lo que por añadidura, producirá que tal vez, los padres puedan ubicar una pregunta que no ubique ya al niño como causa de su interrogación. Quiero decir con esto que las entrevistas con los padres no sólo en los momentos preliminares al análisis del niño, sino también a lo largo de la consulta, son propicias para mantener justamente la buena distancia en la que el niño pueda resituarse en su propia historia de transferencia, para que eso que de una historia, de un discurso que lo precede, pueda poner en juego en su juego.

-¿Qué diferencia la Interconsulta en los términos en que la entiende, de la práctica habitual de Interconsulta entre diferentes especialidades médicas en el hospital general?
-La práctica de la interconsulta es un recurso habitual entre las diversas especialidades médicas del Hospital General, sostenida fundamentalmente para agotar las dudas diagnósticas que se van presentando respecto de un paciente, o para realizar un diagnóstico diferencial, o cuando algo en el tratamiento de ese paciente no responde de la manera esperada. La diferencia entre lo que sería la Interconsulta a la especialidad de Psiquiatría o al Servicio de Psicopatología, y lo que consideramos como característico de nuestro accionar, no radicar tanto en los términos en que ésta estaría formulada sino en cómo ubicarnos nosotros en relación a ese pedido y en el tipo de respuestas que ofertamos.
Ya que lo que nos proponemos como finalidad de nuestro accionar, - al menos como lo entiendo- no se agotaría en la realización de un diagnóstico diferencial o en responder en el plano puramente asistencial, precipitándonos a hacernos cargo del paciente y su familia – recordemos que yo me desempeño desde hace treinta años en la Interconsulta en un Hospital General de Niños, lo que implica una dificultad adicional, ya que toda consulta por un niño implica a los padres - sino que se centra fundamentalmente en la posibilidad de operar sobre la demanda de los equipos médicos, abriendo paso a la interrogación de su malestar, para contribuir a que el médico retome las decisiones que seguramente ya consideró para su pequeño enfermo. Eso es lo que denomino resituar al médico en su función.

-De lo antedicho, y justamente en relación a lo que en el libro “La interconsulta. Una práctica del malestar”, Ud. plantea respecto de que en la interconsulta, se trata de restituir al médico en su función, ¿Cuál es entonces la posición del analista?
-En primer lugar, querría aclarar que esto –restituir al médico en su función - no significa de ninguna manera, no responder a la demanda, sino – y eso es justamente lo que hace a nuestra formación- no precipitarse a responder sin más, en los mismos términos en los que aquella está formulada. Ya que por otra parte considero que el terreno de la interconsulta sigue siendo el campo más propicio a la interlocución entre la medicina y el psicoanálisis. Puesto que el mismo llamado supone un sujeto, el médico o el practicante del equipo tratante, que se ha interrogado por ese paciente que no responde de la manera esperada; si no, no nos llamaría. De hecho hay equipos en el hospital que jamás realizan interconsultas.
En primer lugar los equipos de interconsulta deben leer en la sucesión de respuestas de un servicio, que se reiteran a su vez en los pedidos que ese mismo servicio realiza, lo que podría considerarse como el “síntoma” de esa sala. Lo que no significa, sin embargo, que los integrantes de esos servicios estén advertidos de la especificidad de esa respuesta, ni mucho menos que aún estándolo, el malestar se sintomatice en ellos.
Ahora bien, si en la interconsulta como decía se trata principalmente de la reubicación del médico en su función, en el sentido de que pueda hacerse cargo de la transferencia que suscita en el paciente, de su demanda de su deseo, se tratará además, y aquí voy a lo que Ud. me preguntaba, y es lo que quiero subrayar, que esto va a requerir previamente de aquellos que no somos solicitados a intervenir en tanto analistas, ya que la interconsulta no es un dispositivo estrictamente analítico aún cuando se produzcan efectos de orden analítico, decía que va a requerir que nosotros, sin embargo, podamos ubicarnos en posición de tal, en relación tanto al pedido del médico como a las exigencias puestas en juego a partir de un cuerpo sufriente- el del pequeño enfermo-. Lo que podríamos precisar como reubicarnos en nuestra función, lo que implica, poder soportar esa demanda que se genera allí, que involucra ya no sólo al médico sino al pequeño paciente, eventualmente a la familia, y también a la institución. Lo que tenemos que tener en cuenta es que al ser llamados a sala nos enfrentamos a lo que en nuestros términos definimos como un cuerpo que goza. Si no lo consideramos es posible que obstaculice cualquier posibilidad de intervención nuestra en un hospital cuando no estamos como decía estrictamente convocados como analistas. Aquí me gustaría hacer una aclaración: obviamente cuando digo que en relación a nuestra posición en la interconsulta se tratará primero de reubicarnos nosotros como analistas, me refiero a que no debemos renunciar a una posición ética, ni a la modalidad de lectura que hagamos del caso por el que nos interconsultan. Pero de ninguna manera, se tratará de pretender analizar al médico (reclamo bastante habitual de algunos equipos médicos, promovido seguramente por algún traspié o pecado de formación en el que pudieran haber incurrido algunos interconsultores); ni la pretensión será la de analizar al niño en cuestión, ya que no se trata de tomar a un niño en tratamiento por fuera de la demanda de los padres.
Esto me lleva a pensar cada vez más la finalidad de nuestra práctica como contribuir para que se produzcan lo que yo llamo cinco reubicaciones:
La primera, como decía, la del médico, que nos llama cuando se ha producido una brecha entre la demanda de curación del paciente, el deseo de curar de ese mismo médico y la vuelta sobre el paciente de su demanda, bajo la forma de un déjate curar. Algo ahí resiste, no funciona como esperado. Se trata de la resistencia de los enfermos a recibir tratamientos a cualquier costo. Y es entonces que nos llaman.
La segunda, es la de los padres, se tratará de contribuir a que ellos puedan retomar decisiones sobre sus hijos; decisiones que quedaron en apariencia suspendidas simultáneamente a la internación en el hospital.
La tercera es la del niño, que pueda recuperar su estatuto de tal, aún cuando ha visto alterada su cotidianeidad, por tiempo a veces dramáticamente indefinido. Y en nuestro hospital la Sala de Juego y la escuela hospitalaria son recursos privilegiados.
La cuarta, es la nuestra, como decíamos: nuestra obligación de no sucumbir al horror y por último y como consecuencia de ésta la quinta, que es la restitución de una palabra ahí donde el lazo discursivo se interrumpe, cuando el acto médico se supone agotado en el suministro de un fármaco, o en la indicación de múltiples estudios, olvidando con ello la observación de Balint de que el médico se ofrece a sí mismo en el objeto que prescribe, y que además esta presencia no es ajena a la eficacia de su acto.

-¿Qué espera el psicoanálisis de la pediatría?
-Yo le diría que más que el psicoanálisis, podríamos decir que espera la propia pediatría de la pediatría, más aún, que esperan los padres y el mismo niño enfermo, del pediatra.
Al respecto, hace unos años, reflexionaba en un trabajo, acerca de los efectos indeseables que el avance tecnológico y la fiabilidad en procedimientos diagnósticos cada vez más sofisticados, producían en la relación médico-paciente. Situaba allí, como elemento esencial, la neutralización de esa relación cuando su administración no está soportada por la presencia y la figura del médico. Me refería también, al valor que en nuestra práctica en el hospital, podía tener la lectura de la Carta abierta, que en el año 1972, dirigiera Florencio Escardó a “los pacientes”.
Es notable la vigencia que, luego de cuarenta años, mantiene ese trabajo, escrito por quien fuera considerado uno de los padres de la pediatría argentina; en particular por la preocupación que manifiesta acerca de las dificultades de la práctica médica, y la degradación que sufre la palabra en la relación entre el médico y sus pacientes, especialmente en la clínica hospitalaria. Necesaria vuelta a los orígenes, en una época caracterizada por la devaluación de la palabra
Escardó revoluciona la práctica pediátrica hospitalaria a nivel mundial, al considerar como un factor decisivo en el proceso de curación de los pequeños enfermos, como los fármacos o los demás procedimientos, la internación conjunta de las madres con sus hijos. Es él, quien introduce a los padres en el hospital, alertado, como nunca dejó de estarlo, por los riesgos que una enfermedad propia de las condiciones de internación, el hospitalismo, podía hacer correr a los pacientes.
Escardó en esos años, no sólo hace particular hincapié en el punto de vista del enfermo sino, sobre todo, insiste en considerar que la práctica de la medicina podrá modificarse sólo con la revalorización por parte del médico de la palabra del paciente, restituyéndose como necesario un diálogo de “igual a igual” entre los médicos y sus enfermos. Posición que alude por extensión, a las condiciones de posibilidad de una responsabilidad compartida entre el médico, el paciente y su familia.
Esta postura, en los inicios de los años ‘70 en nuestro país, no sólo denunciaba el rumbo que adoptaba el devenir de la medicina y la incidencia del desarrollo tecnológico en la formación de los médicos, sino que advertía asimismo, sobre los efectos de la hiperespecialización y el suministro exagerado de medicamentos, prescriptos muchas veces por la presión ejercida por una creciente adhesión cultural al supuesto poder curativo inmediato de las drogas, así como a la confianza exagerada en los procedimientos auxiliares por imágenes y de laboratorio que los avances de la tecnología proveen.
Escardó considera que estos elementos se ubican como una cuña entre el médico y su enfermo, distanciándolos y perturbando inevitablemente sus intercambios.
Recordando, como decía más arriba, la observación de Balint de que el médico se ofrece a sí mismo en el objeto que prescribe, se hace imprescindible en los tiempos que corren, apelar con insistencia a la restitución de una palabra, ahí donde el lazo discursivo se interrumpe
Esta tendencia del pediatra a desestimar el valor de su palabra, el de su posibilidad de observación y de escucha, constituye en los últimos años un motivo de inquietud y de reflexión para aquéllos encargados de su formación. En un extenso trabajo publicado en la Revista del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez, Carlos Needleman, pediatra integrante de la Cátedra de Pediatría del mismo hospital, se propone fundamentar la aplicación de lo que llama “Pediatría amplia”, durante el quehacer cotidiano por parte de los médicos que, tanto en salas de internación como en los consultorios externos o de especialidad, asisten niños, adolescentes y sus familias. Dice que el fenómeno de la enfermedad no puede ser abordado de manera lineal pues hay múltiples y variados factores que inciden en la realidad de la población que llega al hospital; él afirma que los efectos y causas se modifican mutuamente y se hace difícil precisar dónde se inicia o dónde termina el proceso de la salud y la enfermedad. Afirmando a su vez, que esta complejidad que presenta el fenómeno enfermedad no puede ser abarcado desde una ciencia organizada, rígida, inflexible, estática y lineal.
Preocupación ésta que puede hacerse extensible a la formación de los residentes médicos, especialistas en psiquiatría infantil, quienes se refugian en el acto de medicar, ante las dificultades de intervención sobre el padecimiento de un niño, que la clínica plantea.
En términos generales, se ha perdido, como consecuencia de la desvalorización de la especialidad de clínica, la creencia en la eficacia de la observación y del trabajo de escucha. Se desaprovecha de esa manera la oportunidad de la internación en la que justamente y de manera privilegiada, valdría tomarse todo el tiempo de sentarse al lado de los pequeños internados para, lo que en términos médicos sería el relevamiento minucioso de la anamnesis. Tarea que hace a la práctica pediátrica, aún cuando es habitual que se recurra para esto a la interconsulta médico psicológica de profunda tradición en nuestro hospital y aún cuando no cabe duda de que esos recortes que podemos aportar de la historia familiar del paciente, sean de sumo interés para los pediatras Los padres, por otra parte esperan de quien sin proponérselo, encarna por un tiempo la figura de médico de cabecera, que soporte esa angustia que no les permite pensar; esperan ser tenidos en cuenta para la toma de decisiones, incluidas las más dramáticas. Esa escucha paciente del pediatra, derivaría en un mayor conocimiento de la condición social, familiar, de salud y enfermedad de su pequeño internado, permitiéndole también reconocer cuáles son las fantasías más temidas de los padres respecto de la enfermedad de su hijo; fantasías que están presentes y modulan el contenido de la información.
Recuerdo el ejemplo de un pediatra, que se inscribía en esa tradición de atención, sólido referente para la familia de un chiquito al que conocía desde su primer día de vida – situación no tan frecuente en estos tiempos de proliferación de los sistemas prepagos de salud, ya que los médicos y los pacientes cambian constantemente, y la mayoría de las consultas se resuelven en las guardias.
El pediatra del ejemplo, conocía además, los temores de la madre respecto de la salud de su hijo. En una oportunidad, el niño es llevado a una consulta de rutina, y el pediatra en presencia de la madre, le toma los reflejos. Una pierna salta como era esperable… la otra no. El médico, sin mediar palabra, vuelve a golpear suavemente la rodilla con su martillito… esta vez sí, los reflejos muestran su perfecta capacidad de reacción, en ese movimiento de extensión tan característico, que la madre expectante e inquieta anhelaba confirmar. Y el médico le dice: “los reflejos estaban perfectos, pero vi la expresión de preocupación en tu cara,… te conozco… se los repetí para tranquilizarte”. Tal intervención genera por supuesto, alivio en la madre, pero sobre todo la tranquilidad de saber que hasta los temores más insignificantes, reflejo de su angustia, pueden tener cabida en la consulta pediátrica.
En 1985, Carlos Gianantonio, otro de los grandes maestros de la pediatría argentina y latinoamericana escribía que el hospital del futuro tendría que estar “…plasmado no sólo en base a preconceptos de la sociedad médica o sobre especificaciones arquitectónicas rígidas sino en relación con las reales necesidades de la población tanto sana como enferma…”. Agregaba “… que esos centros deberían realizar la labor médica no sólo con mayor eficacia sino con un sentido más humano basado en la personalización del cuidado y aun en el desarrollo de vínculos que sumen profundidad y riqueza a la relación entre el médico, el paciente y su familia…”.
Preocupado como lo estaba siempre por el futuro de la pediatría, en otros trabajos estableció lo que constituyó siempre su empeño respecto de promover una formación sostenida en una sólida posición ética. Me parece importante transcribir pasajes de sus intervenciones ya que ese futuro, al que se refería, ya llegó… Sin embargo, sus anhelos continúan vigentes, pues falta mucho todavía, para realizar ese sueño de persistencia de los ideales de la pediatría.
En un pequeño escrito, Gianantonio va a reivindicar la creación de la Residencia en el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez, de la que él mismo formó parte. Ésta surge en octubre de 1958, en una sala de clínica médica - la Sala I de Clínica pediátrica- impulsada por el desafío que produjo en los practicantes, la epidemia de poliomielitis de 1955. La creación de la residencia, dice Gianantonio, “dio origen a un proceso de mejoramiento profesional donde el énfasis ha estado puesto en el amor al prójimo, la solidaridad con el niño, la ética profesional, el respeto a la verdad y al valor del conocimiento… que concedieron a la pediatría argentina una dimensión no comprobable en otras disciplinas médicas”.
¡Cuántos pacientes adultos, pueden dar fe de estas palabras!, añorantes de esa disponibilidad de atención que les dedicaban sus viejos pediatras. Lo que en general, es difícil volver a encontrar en los consultorios de los generalistas de adultos, apremiados además por la atención en cadena que impone la práctica en las prepagas y obras sociales.
Decía Gianantonio, que eran cualidades esperables del pediatra “[…]moderno o posmoderno, la capacidad de asombro ante la vida humana y su infinita complejidad; cierto candor (sin el cual no se puede ser pediatra), que lo aleje de los dogmatismos. Y agregaba: “… A esta altura todos sabemos que la función del médico no es tan solo la de curar, cuando esto es posible, sino también la de cuidar y en muchos casos acompañar al niño enfermo y su familia.”
“Es posible que los pediatras seamos realmente especialistas en personas (más que nada) que padecen enfermedades y fundamentalmente, (al estar inmersos en familias y comunidades), en personas que padecen de problemas cuya solución requiere un enfoque amplio, que no es el que surge habitualmente, cuando solo buscamos en forma desesperada, en la atención primaria enfermedades que no existen y medicalizamos estúpidamente la vida de niños y de familias…”.
Nada más elocuente para pensar qué se espera de la pediatría.

-Las entrevistas en la sala en el marco de una interconsulta, pueden pensarse como entrevistas preliminares a un análisis?
-Si como decíamos, se puede deducir que no es esa la finalidad de nuestro accionar en la interconsulta, en los términos en los que la considero, no se debe descartar que en determinadas circunstancias pueda producirse un efecto de ese orden. Quiero decir que si bien el dispositivo de la interconsulta no es un dispositivo estrictamente analítico, como efecto de ese encuentro con un analista en circunstancias inhabituales para cualquier sujeto- como lo es una internación en un hospital- los padres, puedan interrogarse sobre su padecimiento, reconociendo algo que los implique en relación al padecimiento de sus hijos y decidan consultar. Pero estos casos son los menos frecuentes y se tratará más apropiadamente de una consulta que de una interconsulta. Como efecto no buscado y por añadidura, tal vez aquél que consultó, se implique en esa interrogación. Tal como suele suceder con los análisis de niños, - análisis con los que la práctica de la interconsulta guarda una estrecha relación: la de alguien que pide por y para alguien.
Pero que se haya constituido la interconsulta como preliminar a un análisis, será una lectura a hacer apres-coup.


Silvina Gamsie. Psicoanalista de Niños. ExCoordinadora del Área de Interconsulta del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez. Supervisora clínica de niños en los hospitales R. Gutiérrez, Fiorito, Cesac Nº 8, y Htal. Álvarez

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