Articulo: Psicoanalisis y el hospital

Por Roberto Neuburger – Mario Pujó

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El resultado, una “mesa redonda virtual” organizada en torno de un debate que, dada su amplitud y el carácter controversial de las cuestiones planteadas, está quizás recién por comenzar.

Señalemos, brevemente, algunos de los muchísimos problemas que, al introducirlos, deja pendientes: ¿La eventualidad de una acusación por mala praxis en caso de no medicar ciertas patologías, no condiciona seriamente la conducción analítica de una cura? ¿La posición razonablemente sostenida acerca de la conveniencia de que sea el propio psicoanalista quien administre la medicación, no reintroduce –por lo menos a nivel de la práctica clínica con las psicosis– el problema del otrora llamado psicoanálisis profano, vale decir, el psicoanálisis no- médico? O, inclusive, en relación a algunas de las opininones vertidas en el desarrollo del debate, ¿constituiría la noción de metáfora delirante sencillamente una noción démodé? Tales algunas de las cuestiones no menores que pueden desprenderse de su lectura.


Mario Pujó. Es evidente que el psicofármaco constituye un recurso nada desdeñable en la práctica clínica, y de importancia creciente. Tiene a menudo su lugar en el interior de una cura analítica, ya sea por propia decisión del analizante, ya sea por una decisión acordada con el analista. Nos interesaría situar algunas diferencias entre el empleo de la medicación que eventualmente puede realizar un psicoanalista y el que realiza habitualmente en su práctica un psiquiatra.
En primer lugar, ¿cuál es el criterio que puede llevar a un psicoanalista a recurrir a una medicación? Sería interesante intentar ubicar qué situaciones clínicas pueden decidir su empleo, con qué finalidad, con qué objetivos. ¿Es el mismo criterio el que emplea un psiquiatra?

Marcio Peter de Souza Leite. El psiquiatra que sigue el pensamento de la psiquiatría llamada “biológica” considera que la etiología de los trastornos mentales es consecuencia de alteraciones en determinados neurotransmisores; por lo tanto, ahí se indica -para su tratamiento- una acción que incida en la producción de los neurotransmisores comprometidos. El psicoanlista, por su parte, demuestra que el síntoma esta relacionado con las vivencias constitutivas del sujeto; por eso dirige el tratamiento produciendo un acto que pretende modificar las defensas del sujeto frente a la angustia.
El analista, entonces, podría recurrir a los medicamentos si el síntoma presentado por el paciente impidiese su abordaje a través de la palabra. El uso que el analista hace de la medicación, apunta únicamente a una reducción sintomática, sin que su finalidad sea la remisión de su etoliogía. Inclusive, porque para el analista el síntoma es siempre una condensación, es decir, no tiene valor por sí mismo, sino en relación a lo que lo constituyó. El analista puede aceptar el uso de la medicación como táctica, nunca como estrategia; puede aceptarla si contribuye a la posibilidad de un análisis, sin engañarse de que tenga alguna acción sobre la causa del síntoma. Nadie pensaría en curar un dolor de dientes con un analgésico, aunque no hay razones para no tomarlo.

Carmen Gallano. Un criterio clínico en el sentido de la clínica psicoanalítica: lo que es imposible de soportar para el sujeto, teniendo en cuenta que el sujeto no es el yo ni la persona y que se constituye en relación con el Otro. Las situaciones clínicas son diversas y las podría resumir en dos vertientes: las de goce desbridado en el cuerpo o en la mente, con su corolario de afectos experimentados como una invasión a la que el sujeto sucumbe, o de vacío y sentimiento de muerte subjetiva, en un abismo desertado por el lenguaje. Ambas vertientes se traducen en una patología del comportamiento a la que se ve abocado irremisiblemente. Cuando el sujeto no dispone de recursos para apaciguar lo que es ruinoso para él, la medicación es un elemento que puede posibilitarle abordar su situación con un mínimo de sedación que le permita orientarse en lo que experimenta. Con lo dicho apunto a que el recurso a los psicofármacos puede ser decisión del psicoanalista en el caso de las psicosis y no de las neurosis.
El criterio del psiquiatra, habitualmente, es el de apuntar a una reducción de los síntomas psiquiátricos, productivos o negativos, con los psicofármacos que se pretenden específicos. Al no valorar la implicación del sujeto en su relación con el Otro y los otros en sus fenómenos clínicos, se puede coartar el esfuerzo de elaboración delirante que, para un sujeto psicótico, es una tentativa de curación, y desanimarle en su esfuerzo subjetivo, incitándole a dejarse estar pasivamente en manos de la prescripción médica que aliviaría su mal, entendido como enfermedad en la que él no tendría parte alguna.
Un criterio capital, que los psiquiatras raramente consideran, son los efectos secundarios de los neurolépticos, de los que dan testimonio los pacientes como “otro imposible de soportar”. He leído recientemente un artículo de Jean-Claude Maleval (“Le schizophrène et son traitement” publicado en Mental nº 6) que comparto plenamente a este respecto. Incluso los nuevos neurolépticos tienen efectos secundarios que siempre disminuyen en algún grado el dinamismo vital y la capacidad del sujeto de funcionar mentalmente, es decir de moverse con lucidez en la trama de las conexiones significantes.
Los neurolépticos llamados clásicamente “incisivos”, pueden agravar los llamados “síntomas negativos”, es decir la inercia y el afincamiento del sujeto en su ser pasivo de objeto y en su dimisión como sujeto. De ahí la carrera prescriptora de algunos psiquiatras que añaden otro medicamento, y luego otro, para compensar lo que no ven que son efectos secundarios de los primeros: terminan mezclando y sumando la panoplia psicofarmacológica, neuroléptico, más Akinetón, más ansiolítico sedante y, para compensar, antidepresivos, complejos vitamínicos estimulantes, litio, etc.
Semejantes prescripciones son aberrantes desde el punto de vista neuroquímico y farmacocinético, en lo cual se evidencia que muchos psiquiatras no se orientan en relación al saber científico, sino a una ideología de contención sintomática que ignora cómo se producen los síntomas, revelando su impotencia frente a lo que padece el sujeto. De ahí que un psicoanalista, debe conocer los efectos de los psicofármacos para evaluar las dosis que pueden beneficiar al sujeto momentáneamente, sin el riesgo de diskinesias tardías que se manifiestan durante largo tiempo después de suprimido el psicofármaco, especialmente con el Haloperidol y el Eskazine.
Para resumir diría que el psicoanalista ha de aprender el arte “minimal”, pues es una arte más que ciencia neuroquímica, en cuanto es sensible a lo que cada sujeto experimenta como efecto de la medicación, tanto para ajustarla si está en el lugar de psiquiatra tratante o, sino, para evaluar la prescripción del colega que se ocupa de ella.

Daniel Paola. No creo que exista ningún criterio que pueda llevar a un psicoanalista a recurrir a una medicación, salvo el determinado por la demanda explícita del analizante, incluso siendo psicótico y sin que esta demanda deba ser siempre satisfecha. En cada caso la transferencia debe guiar a un analista en la decisión de aceptar el fármaco o de no aceptarlo, para producir así un viraje en la posición subjetiva del analizante en cuanto a su posición demandante. No habría, por lo tanto, una situación clínica determinada que tenga peso para el psicoanalista como para decidir una medicación, ya que nuestra labor se guía por la subjetividad en dialéctica con el concepto de Otro, se trate de cualquiera de las variantes de la estructura. En la actualidad, el psiquiatra pareciera haber perdido aquella clínica erudita que lo caracterizaba, para transformarse en un expendedor de fármacos de acuerdo a las clasificaciones en boga, más emparentadas con las gerencias comerciales de las multinacionales que con un saber científico.

Juan Carlos Stagnaro. En principio hay que precisar cuál es el marco de referencia con el que trabaja un profesional. No creo que sea exactamente el mismo el de un psicoanalista kleiniano, que el de un lacaniano o el de quien adscriba a otras corrientes postfreudianas. Lo mismo puede ocurrir con un psiquiatra con formación psicoanalítica, un fenomenólogo o uno que se enrola en la que se ha mal llamado “psiquiatría biológica”. En segundo lugar, es necesario precisar lo que se espera de un tratamiento con psicofármacos. Puedo opinar desde la posición de un psiquiatra dinámico, es decir, aquél que, como todo psiquiatra, toma en consideración la relación entre los trastornos psíquicos y las lesiones o perturbaciones funcionales del organismo, pero que, simultáneamente, intenta articular estos datos aportados desde el cuerpo anatomofisiológico, con una escucha de inspiración psicoanalítica, explorando, buscando movilizar y utilizando de manera terapéutica las fuerzas psíquicas inconscientes. Para esto último es necesario que tome en cuenta la transferencia, los fenómenos contratransferenciales, el sentido de los síntomas... Desde esta perspectiva, podemos pensar que la acción de los psicofármacos sobre los mecanismos neurales más íntimos, que es siempre un efecto biológico, tiene una expresión en el acontecer psíquico, y por ende sobre la conducta, por acción sobre la vertiente económica del aparato psíquico. Es decir, modificando exclusivamente cantidades de energía en más o en menos. Esto no es menuda cosa ya que esos efectos permitirían al sujeto una reorganización psíquica que lo ponen en mejores condiciones para elaborar sus conflictos. De allí las mejorías sintomáticas que pueden observarse, el restablecimiento de la comunicación y la posibilidad de reubicarse en los lazos sociales con mayor autonomía.
Ahora bien, el uso de los psicofármacos responde al modelo médico y lo que estoy planteando lo trasciende, ya que no se detiene en la “cosificación” de la enfermedad esperando sólo el borramiento sintomático, sino que busca modular el desorden mental para favorecer el abordaje psicoterapéutico.

Aníbal Goldchluk. Esto recibe influencia de la práctica clínica y de lo que observo en los hospitales y en los ámbitos clínicos en los que me muevo. La diferencia está entre los que tienen formación psicoanalítica y los que no, en cuanto a poder advertir fenómenos clínicos que entran en consideración con lo subjetivo e histórico de una persona. Lo positivo es que hay una observación mayor o más precisa, en la medida en que se tienen en cuenta aspectos que un psiquiatra más influido por lo objetivable no tiene. Pero implica el problema de creer que puede medicarse utilizando criterios psicoanalíticos. Estoy profundamente en contra de esto; es riesgoso. Por ejemplo, utilizar conceptos como transferencia o significación, como elementos en juego en la prescripción psicofarmacológica. La misma debe ser tomada en relación con la eficacia biológica del fármaco. Si alguien puede tener -no necesariamente por un psicoanálisis- un buen manejo de la relación médico-paciente, contemplar aspectos de la transferencia en sentido amplio, mejorará la relación dentro de la que el fármaco es dado, por la calidad personal; en alguna medida, buena parte de lo que es la eficacia de cualquier acto médico. También el psicoanálisis tiene una gran proporción de efecto inespecífico o “placebo”. Para decidir qué medicación hay que usar, deben usarse centralmente conceptos farmacológicos. Los problemas que veo, que pueden llamarse “psicopatología de la vida cotidiana en la práctica clínica” corresponden a menudo a que el clínico piensa su prescripción utilizando conceptos psicoanalíticos. Por ejemplo, “le di tal fármaco porque el significante...”, ya que “el nombre del fármaco resultaba un significante...” Se trata de un disparate específicamente porteño.

Julio Moizeszowicz. Las opiniones en general se hallan divididas en cuanto a si el terapeuta es el psicoterapeuta o psicofármacoterapeuta: ¿los dos en uno, o separados? La tendencia general actual es que la parte psicoterapéutica se halle dividida de la especialidad psicofarmacológico-neurobiológico-psiquiátrica. Esto tiene un antecedente freudiano: el psicoterapeuta está dedicado al análisis cualitativo de los sucesos del mundo psíquico y entrenado en las distintas ramas de la teoría psicoanalítica. El que administra la medicación está preparado en los aspectos cuantitativo-químicos de las invasiones neuroquímicas al aparato psíquico, en las que la palabra no tiene acceso. No es posible dominar cualitativamente el proceso en una psicosis donde no hay representación psíquica o huella mnémica dónde llegar; y sí lo puede hacer el fármaco que baja en forma categórica una invasión cuantitativa que desorganiza el aparato psíquico, sea un antipsicótico que desciende químicamente la misma, o un antidepresivo que aumenta la cantidad de estimulaciones del aparato. La diferencia estaría en que los dos tienen un mismo objetivo pero lo abordan desde diferentes ángulos o accesos.
La especialidad para ello es diferente. El que administra el fármaco estará con las teorías y elementos formativos de aggiornamento en sistemas neurobiológico y neurofarmacológicos que el psicoterapeuta no está en condiciones de tener por un problema de tiempo y objetivos.
Yo tengo formación de los dos lados pero, en general, en Argentina, la formación de pre y postgrado se orienta hacia uno u otro camino. Es muy difícil que un psiquiatra pueda administrar la cualidad de la palabra en forma continua, o que un terapeuta administre un fármaco pensando en la teoría genética. En ciertos pacientes en que la situación especial lo hace necesario puede suceder, pero en general no. Yo mismo separo. En determinadas patologías no se puede. A veces el paciente se siente disociado, uno de los profesionales es la madre, otro el padre y entra en conflicto. Pero son los menos.

Mario Pujó. ¿Son las mismas referencias las que se utilizan con un paciente de consultorio o en una situación institucional, ya sea de internación (clínica o psiquiátrica), de hospital de día, o incluso de consultorios externos?

Carmen Gallano. Lo dicho anteriormente me lleva a interrogarme sobre la carencia de información respecto de los psicofármacos que es habitual en los psicoanalistas que trabajan sólo en la práctica privada, en su consultorio, ya sean psicólogos, o psiquiatras, que no se han actualizado en los avances de la psicofarmacología. Pues tiene consecuencias a la hora de evaluar la conveniencia o no de los efectos de una medicación, para un sujeto tomado en la apuesta de un tratamiento psicoanalítico. Sea él o no el prescriptor, le corresponde evaluar los efectos pues, al menos, su responsabilidad es informar al psiquiatra prescriptor de las consecuencias subjetivas, que no son asunto del prescriptor exterior si éste no es psicoanalista.
He reflexionado sobre esta pregunta a la luz de lo que fue durante diez años mi trabajo como psiquiatra que trataba torpemente de orientarse en el psicoanálisis, cuando ni siquiera me atrevía a decirme analista en formación, sino analizante de mi neurosis, que el encuentro con la psicosis en el manicomio desbarató saludablemente. Pienso, après-coup, que las referencias en la clínica psicoanalítica no difieren según el espacio institucional en que se atienda al sujeto. Ahora bien, que un sujeto esté internado, en hospital de día, en tratamiento ambulatorio en un centro de salud mental, o que venga por su propia cuenta a hablar a un psicoanalista, sin haber sido designado como enfermo mental ... revela el modo en el que un sujeto se mantiene o no, en una inscripción social, y el modo en que el entorno familiar, sanitario y social ha incidido al ofrecerle o no un lugar fuera de la asistencia institucional psiquiátrica. El destino institucional o no del loco, no dice del grado de su locura, ni de lo que es imposible de soportar para él como sujeto, sino de lo que es imposible de soportar para los otros, y de la precariedad de soportes del contexto en el que se encuentra. Leamos a Foucault con Lacan, para poder pensar que el destino del psicótico no es ajeno a las coordenadas sociales, cada vez más inciertas, en las que ha de jugarse su existencia.

Daniel Paola. No tendría por qué existir ninguna diferencia en la posición del analista se encuentre donde se encuentre, su consultorio, o cualquiera de los ámbitos de una institución, ya que su práctica se guía por conceptos claros y precisos. La excepción es la guardia o la emergencia, pero allí es el psiquiatra el que medica de acuerdo a la protección física necesaria para el paciente, y el psicoanalista tiene poco o nada que hacer ya que ese no es un tiempo enigmático que, por lo general carece de palabra y de discurso.

Juan Carlos Stagnaro. Sin duda que no. Las condiciones clínicas del cuadro así como las institucionales, determinan indicaciones y reglas de prescripción, como ofrecen posibilidades que difieren en unos casos y en otros. Por supuesto que también hay invariantes que corresponden, en cualquier situación, a los recaudos que hay que tomar para una correcta prescripción; por ejemplo, ciertos análisis sanguíneos y otros estudios complementarios de control.

Aníbal Goldchluk. La diferencia es que en un hospital incide la cuestión económica. En general, nosotros podemos recetar los fármacos que están disponibles en la farmacia del hospital. La mayor parte de nuestros pacientes son indigentes y no pueden adquirirlos. En este momento tenemos una aceptable provisión de psicofármacos, aunque no tenemos acceso a todos los existentes. Es una dificultad decidir una prescripción cuando un paciente no puede adquirir el fármaco que uno considera conveniente.

Julio Moizeszowicz. Es lo mismo. Las diferencias están exclusivamente en la formación del postgrado profesional y no en la institución. En una institución yo me manejo de la misma manera que en un consultorio privado. Si en una institución no hay una articulación profesional terapéutica psico-biológica adecuada los resultados no van a ser los adecuados. Un psicótico sin fármaco y con psicoterapia sola no existe en el Siglo XXI. Un depresivo mayor, un maníacodepresivo, un esquizofrénico, un neurótico panicoso, un trastorno obsesivo compulsivo al cual no se lo medica es malapraxis. No porque lo diga yo. Se lo considera así en el mundo desarrollado. Deben ser medicados porque de otro modo el éxito terapéutico es sensiblemente menor.
En el film “Mr. Jones”, el protagonista -enfermo maníacodepresivo- es obligado por un juez a tomar la medicación. Le ordena tomar el carbonato de litio, instituido mundialmente según las estadísticas. Si no lo toma la probabilidad de suicidio o recaída es del 70%. Si a mí me revisa un médico y me dice: ud. tiene enfermedad maníacodepresiva, y si en el momento en que tengo riesgo suicida, el momento maníaco, me niego a tomar el litio, la familia, el tutor o la sociedad, tienen que determinar una conducta de protección obligándome a ingerirlo.
No hay evidencia médica, no existe, según la cual se haya podido demostrar estadísticamente que en esas enfermedades, el tratamiento haya sido exitoso únicamente con psicoterapia. No se puede decir que no sea posible a nivel individual. Pero se trata de evidencia médica; de otra manera, cualquiera podría decir cualquier cosa con una metodología de demostración que no es la casuística. En cambio sí hay evidencia médica con tratamiento psicofarmacológico, o con éste combinado con la psicoterapia.

Mario Pujó. Es un hecho, no todos los psicoanalistas medican. Una razón no menor en la práctica es que la prescripción medicamentosa está reservada exclusivamente a los médicos, y no todos los psicoanalistas tienen esa formación. Habitualmente, un profesional suele hacerse cargo de la prescripción y su control, y otro de la conducción del tratamiento “por la palabra”. Sería interesante, en relación a esta dualidad de atención, intentar precisar las ventajas y desventajas del tratamiento conjunto, en particular en relación al manejo de la transferencia. De modo semejante, las ventajas y desventajas de que el mismo profesional conduzca ambos tratamientos.

Marcio Peter de Souza Leite. Ventajas: El manejo de la transferencia se torna más administrable; permite traer al plano discursivo los efectos colaterales de la medicación; permite retirar la medicación en función de la posición del sujeto frente al síntoma; permite una sintomatización de los significantes que giran en torno de la medicación; posibilita la inclusión de las fantasias movilizadas por la intervención medicamentosa. Desventajas: introduce un saber ajeno al dispositivo analítico. La medicación como objeto escapa a su significantización y corre el riesgo de “fetichizar” el síntoma.

Carmen Gallano Petit. La pregunta presenta un hecho habitual de la doxa psicoanalítica: no se puede ser psiquiatra y psicoanalista a la vez. Cierto. Esa dualidad no suele presentar problemas a los no psiquiatras pues han de confiar la prescripción de psicofármacos a los médicos. No obviemos que es por una normativa profesional y jurídica que ningún no-médico tiene el derecho legal de medicar. El problema se hace patente en los psicoanalistas que son psiquiatras, cuando los pacientes o su familia los interpelan como tales. El médico es según la ley “supuesto saber -por autorizado- medicar”. Eso le da un poder. Pero recuerdo en mis largos años de psiquiatra de manicomio cómo aprendí a utilizar los medicamentos escuchando día a día lo que decían sobre los pacientes los enfermeros psiquiátricos, observando lo que los pacientes mostraban y no decían, lo que se les tornaba insoportable a los familiares, y a todos aquellos con los que el psicótico jugaba su lugar en el mundo. Eso no figura en ningún tratado de psicofarmacología, por riguroso que sea, pues ¿cómo discriminar lo que su entorno no soporta del paciente, de lo que él puede o no asumir y soportar en su modo de hacerse un terreno subjetivo viable, en su contexto, en relación con el Otro? Comprobé, como cualquier psiquiatra, que usaba los psicofármacos según el juicio que me forjaba sobre lo que era ruinoso para el paciente, y en eso inevitablemente me guiaban las “entendederas” de mi fantasma, en el que se asentaba mi papel con el paciente y su entorno, y no en un saber pseudocientífico, que no me servía.
Cuando tuve que reducirme a trabajar en mi consultorio por no encontrar una ubicación institucional al volver de París a España, me encontré paradójicamente con una mayor libertad a la hora de intervenir con los psicóticos llegados a mi consulta, pero con una ausencia radical de recursos de apoyo para el paciente en la red institucional de Salud Mental, que no daba cabida al tipo de asistencia psiquiátrica que podrían necesitar. Mi experiencia concreta como psiquiatra y psicoanalista, en Madrid, no me ha permitido trabajar según la separación canónica del psiquiatra que medica y el psicoanalista que trata “por la palabra”. Menos algunos casos que ya tienen un tratamiento psiquiátrico y llegan por su confianza transferencial, anterior o producida por el encuentro, de que hay aquí un Otro que aloja la incógnita de su ser, existencia e investimento libidinal, sin programa alguno. He comprobado que es un error remitir a los que llegan a mí considerándome psiquiatra, sin tratamiento psiquiátrico aceptado por ellos, a la dualidad de dos terapeutas, el que “medica” y el que “escucha”. Hacerme cargo como psiquiatra de entrada según su demanda y su familia, y medicar como convenga, no me impide abrir el trabajo preliminar, así lo llamaré, para apostar a que ese sujeto por la transferencia puesta en mí se introduzca en un trabajo de su psicosis con el que poco a poco pueda hacerse cargo de autogestionarse los medicamentos sin delegar en mí su prescripción.
No pienso que se puedan generalizar “ventajas y desventajas de que el mismo profesional conduzca ambos tratamientos”. Ventajas, si el sujeto distingue lo que trata con cada uno y el lugar transferencial que da a su terapeuta, del que no espera prescripciones. Desventaja si por un “standard” no se deja el tiempo al sujeto ni al psicoanalista de ir decantando lo que es “el parche medicamentoso”, en proporción directa a lo que no se apacigua, tratándolo en el trabajo de su psicosis con ese Otro de la transferencia que es el psicoanalista, vacío de poder, de saber y de goce, pero que acoge lo insondable del signo problemático de su existencia como sujeto.
En muchos casos de mi práctica me encuentro comenzando como psiquiatra para poder dar lugar a que la medicación que puede venirles bien, la verifiquen, de modo que terminen siendo ellos mismos los prescriptores, yo recetando según lo que dicen les conviene. Eso les posibilita dirigirse a mí como Otro que acoge su devenir subjetivo, y me permite incitarles a que no dimitan en la tarea de hacerse sujetos de su destino, por dificultoso que sea.

Daniel Paola. Cuando un analista decide medicar a un analizante, se encuentra ante un dilema. Algunas veces pude comprobar que el analista estaba medicando más su propia angustia de no saber qué hacer frente a una determinada situación transferencial, que la demanda instaurada en el dispositivo analítico. De todas maneras, cuando el analista se encuentra frente a la demanda explícita de medicación y elige a un psiquiatra para esa tarea, debe saber que algo de la transferencia se jugará del lado del psiquiatra, transferencia por otra parte negativa, ya que no pudo aún desplegarse en el territorio del dispositivo analítico, como un sentimiento determinado de odio que entonces se hace acting-out. Toda indicación de medicar es, a mi criterio, un acting-out: sucede que pienso que ningún análisis está exceptuado de los avatares del acting, se medique o no al analizante. En cuanto a la psicosis, donde no podría hablar de acting-out por las características de la transferencia que no tendrá nunca un estatuto simbólico, la aparición de un psiquiatra en escena representa también un inconveniente en cuanto a la transferencia. Como se trata de lo que nunca podría decirse al analista por obra de la forclusión, aquello que se juega por fuera de la escena analítica es el peligro de un pasaje al acto. A veces encontré serios pasajes al acto en el momento de la “derivación” a un psiquiatra. Con esta serie de ideas me parece que es mejor que quien sostenga la transferencia se haga “cargo”, si es posible, de la medicación.

Juan Carlos Stagnaro. Esta es una larga discusión; tratamientos “bifocales” -es decir, con dos profesionales, un psicoanalista por un lado y un psiquiatra administrador por el otro- o no. En muchos casos depende de la formación del terapeuta que éste pueda abordar ambos tratamientos. En otros depende del tipo del mismo. Por ejemplo, el modelo de la cura clásica en psicoanálisis parecería contraindicar que la medicación sea administrada por el analista. Algunos prefieren no prescribir fármacos porque opinan que interfiere en el tratamiento. Otros no encuentran inconveniente en hacerlo. Por supuesto que no podemos igualar todas las situaciones clínicas: no es lo mismo considerar el problema en relación al tratamiento de pacientes neuróticos que psicóticos en situaciones de crisis, descompensaciones en el curso de un psicoanálisis que pueden requerir su interrupción por un período, consecutivas a un “accidente” transferencial... Efectivamente, la mayor preocupación se relaciona con el manejo de la transferencia y la contratransferencia, y con los fenómenos de sugestión que pueden complicar el tratamiento. Ciertos autores proponen que la medicación sea incluida como variable del encuadre, otros han comprobado que los fenómenos transferenciales “laterales” hacia el psiquiatra administrador son más perjudiciales que beneficiosos. El psiquiatra no pasa la receta en un sobre por debajo de la puerta del paciente; habla con él y se interesa por las manifestaciones de sus síntomas, lo entrevista con cierta frecuencia, da indicaciones, consejos, etc. En esas condiciones, como en toda tarea médica, emergen situaciones transferenciales que deben ser manejadas técnicamente. No hay peor combinación que un psicoanalista y un psiquiatra biológico practicando un tratamiento bifocal. Pueden arribar a una “tupacamarización” del paciente que arriesga caer en situaciones iatrogénicas.

Aníbal Glodchluk. A lo largo de mi vida “psicoterapéutica” me he habituado a las posiciones apasionadas en un sentido u otro. Hoy resulta conveniente que cada interviniente clínico se ocupe de lo suyo, de cada intervención, que tiene su propia “marca” conceptual. A veces nos pasa, a los que tenemos manejo de ambas disciplinas, que una consulta psiquiátrica por la decisión de un fármaco se vea empeñada en una serie de situaciones psicoterapéuticas, algunas de ellas inespecíficas -lo que se llama “la psicoterapia alrededor del/en relación al fármaco”- y hasta de intervenciones psicoanalíticas. Por ejemplo, un paciente lo viene a ver a uno, se le receta un fármaco, y a la vez siguiente en la que se lo controla, cuenta un sueño. Si uno es psiquiatra se lo descarta, y si no, se lo considera como algo con qué trabajar. La consulta no sólo está destinada entonces a controlar el estado clínico y los efectos terapéuticos del fármaco, sino que se va ampliando con el discurso del paciente. Si se tiene una actitud receptiva probablemente se intervenga de modo no exclusivamente farmacológico.
De otro modo tienen que ser dos. Cada uno tiene una complejidad propia y deben ser actores diferentes. El problema más importante está en la relación que tienen los dos actores, que suele ser todo un tópico, e incluye el rico anecdotario de las relaciones entre analistas y psiquiatras, con hechos felices e infelices.

Julio Moizeszowicz. En esos casos las transferencias son múltiples. Pensar que sólo existe una transferencia, es difícil en un tratamiento combinado. Ahí está la habilidad de los profesionales y de la interdisciplina, la articulación para hacer de esa transferencia múltiple ... ¡una transferencia única! En cuyo caso, el éxito será mayor. Debe haber una comunicación frecuente entre los profesionales. Yo destino a tal efecto, específicamente, entre una y dos horas diarias. Si el paciente me da el nombre y el teléfono de su terapeuta, lo llamo. Tenemos en nuestra institución un servicio gratuito por Internet. Se hace una supervisión psicofarmacológica con similares características que una supervisión de psicoterapia, pero centrada en los aspectos psicofarmacológicos.

Mario Pujó. Tomemos ciertos elementos clínicos concretos sobre los que se podrían plantear, de algún modo, cuestiones similares. Empecemos por las psicosis. El delirio ocupa desde Freud un lugar específico en la conceptualización psicoanalítica, en la medida en que se lo considera como una suerte de autotratamiento llevado a cabo por el propio psicótico, y apunta a una función estabilizadora, pensada por Lacan en relación a la metáfora delirante. Hacer que el delirio no desaparezca del todo y se mantenga dentro de márgenes “razonables” que no impidan cierto nivel de acomodación del sujeto a su medio, ¿puede ser un criterio válido para el empleo de un neuroléptico? No es evidente que un psiquiatra se sitúe frente a este tema del mismo modo. Aunque, dado el efecto perturbador que tienen las alucinaciones, es probable que respecto de ellas, el consenso sea espontáneamente mucho mayor.

Marcio Peter de Souza Leite. Primero: la indicación de un análisis y/o de un tratamiento medicamentoso y sus efectos, depende del tipo de psicosis. No es la misma situación en una paranoia o en una esquizofrenia, mucho menos en una manía, aún respetando los parámetros del DSM-IV. Si la productividad psicótica implica una desestabilización del sujeto y su vida de relación, podría ser ncesaria la medicación para tornar posible algún tratamiento. El análisis, por su lado, sólo es posible desde que hay transferencia (Lacan – «Una cuestión preliminar...») Queda en pié la cuestión de la existencia de una transferencia psicótica (¿erotomaníaca?) y las condiciones que impondría a un análisis. En el caso que fuera posible, un efecto esperado sería la estabilización (¿conseguida por una suplencia?) del delirio. No se puede oviar tampoco la propuesta de una clínica universal del delirio.
En caso de que el paciente sea medicado, ¿el efecto de la medicación sería la remisión total del delírio o apenas cierta estabilización? ¿Existe una medicación “alucinolítica” como promete el prostecto del Haloperidol? ¿O esa substancia tiene un efecto general en el sistema nervioso a traves de las vías dopaminérgicas, que modifica todo percipiens en detrimento del perceptum?

Carmen Gallano. Creo que el criterio de lo “razonable” o no del delirio, es inevitablemente psiquiátrico, y cada uno de nosotros caemos en él cuando lo medimos como acomodable a la “razón” del discurso social. Lo “razonante” de muchos discursos psicóticos que elaboran una respuesta al enigma de su ser de sujetos y su origen, son a veces concordantes con las aspiraciones de los sujetos extraviados que buscan explicaciones unívocas que den consistencia significativa a un mundo en el que puedan incluirse. Vivimos en una civilización que pulveriza lo que pueden ser las razones discordantes del deseo y el goce no acomodado a determinada mediación social que ordena la relación entre los sexos; podemos comprobar cómo ese efecto esquizofrenizante de fragmentación desbridada de los modos de goce tiene, como contrapartida, un empuje a la constitución de sectas, de llamada a sujetos de excepción que encarnen la referencia última de concordancia entre el saber, el poder y el goce.
¿Podríamos entender lo que tienen de “razonables” las disidencias inconcibliables que provocan rupturas en el movimiento psicoanalítico, si no fuera la falta de referencia estructural que impide definir la identidad del psicoanalista? Sólo evoco esta cuestión para interrogar qué puede diferenciar un delirio “adaptado” a un grupo social, según el común denominador de los ideales que pueden aunar esos deseos, de un delirio “adaptante” a un neomundo delirante que ignora las coordenadas en las que vivimos en nuestra civilización, para proponernos el paraíso extraterritorial de un “país del psicoanálisis”, islote ideal del mundo que nos determina. Aspiración infantil a un Otro que nos cubra, en el manto del imaginario, ideal, proyectado, del encuentro real con la castración y la abyección de cualquier voluntad de goce.
Recordemos lo que planteaba Lacan en el ‘46 sobre la “fabricación de ideales encargados en serie”, capaces de fabricar la locura en lo colectivo y no de curarla («Propos sur la causalité psychique») y lo que rectificó en el ‘67 sobre la fabricación capitalista de objetos obtenidos de la tecnología científica («Petit discours aux psychiatres») como móvil más real en nuestro tiempo, que demuestra una economía del goce en la que el efecto psicotizante es hacer del objeto de goce del sujeto, cualquiera e indiferente para la pulsión, que ignora la meta del deseo del sujeto, su “causa sui”, su pequeño dios particular e irrisorio en el mercado, en el que la pugna es que el objeto de producción y consumo satisfaga el ansia de las pulsiones insatisfechas en el sujeto.
Lacan, en ese «Petit discours aux psychiatres» del ‘67, advierte sobre lo precario del psicoanálisis que ejercen los sujetos analizados, por su tendencia a ocuparse del loco volviendo a ser psiquiatras, ignorando la relación del sujeto con su causa de goce, que excluye al Otro, en el que podría ser alojada la clave de la falta de ese objeto que es la referencia simbólica del neurótico.
Pienso en el descubrimiento de Freud, demostrable en la clínica del delirio, de que el psicótico usa los significantes que le vienen a mano, para forjar la interpretación sobre su función para el Otro, sea objeto de ignominia o artífice salvador de la consistencia del Otro, según la trama delirante que cristalice su ser para el Otro; defensa delirante frente al traumatismo radical de un ser de cuya existencia nadie respondió nunca, y de un goce del que ningún cuerpo sexuado se abriría a hacer valer sus marcas no-todo significantes.

Daniel Paola. Me parece que pensar que el delirio es estabilizador ya pertenece al
pasado psicoanalítico. Ni siquiera Schreber, si es que uno hace una atenta lectura de sus “Memorias...”, puede estabilizar su delirio, y en el último capítulo sigue describiendo cuáles serían las posibilidades que el futuro le depararía con Dios: la posibilidad no es única. En la psicosis es posible una estabilidad sin delirio y sin alucinación, aunque la inestabilidad sea el paso próximo que en forma necesaria siempre habría que esperar. Desde luego que no se medican las alucinaciones ni el delirio porque basta decirle a un paciente psicótico que uno va a medicarlo por lo que escucha o por lo que dice, para que nos diga que lo que escucha es cierto y lo que dice todavía más. Un cuadro alucinatorio o delirante es posible medicarlo únicamente cuando el analizante habla de la angustia, del terror o del miedo que el drama que vive con el lenguaje le provoca.

Aníbal Goldchluk. No creo que lo que ha producido el psicoanálisis sobre el delirio se resuma en esto, y que de ello se desprenda una posición clínico-conceptual. Desde Freud en adelante se han producido otras conceptualizaciones, según las que el delirio encierra una verdad histórica, o -en Lacan- un fenómeno proveniente de lo Real, y, por consiguiente, mayor accesibilidad a la intervención psicoanalítica.
Esa definición del delirio no es representativa de la complejidad conceptual que el psicoanálisis le ha dado a este tema. Sin embargo, es cierto que es un punto de divergencia con respecto a la psiquiatría, para la que el delirio es una manifestación psicótica y, como tal, síntoma de uno o de varios trastornos. Por lo tanto, la consecuencia es que se busca su reducción mediante la terapéutica, lo que no quiere decir que se la encuentre. A veces la intención de “lisar” el delirio no puede ser llevada a cabo.

Julio Moizeszowicz. Depende de la teoría. Para Freud la restitución era una manera de armar el aparato. Pero para la psiquiatría, sigue un determinado camino: si tomamos la esquizofrenia, por ejemplo, hoy se considera que hay alteraciones comprobables neurobiológicas en las esquizofrenias productivas (tipo I) y negativas (tipo II) con apatía, abulia, etc. Esta última ¿es restitutiva? No delira; ¿no es, pues, un sistema de restitución? Siempre se consideró que el delirio era una restitución psicótica de un aparato que tenía que expresarse de alguna forma. Esto puede ser para la esquizofrenia tipo I, pero no para la de tipo II. Y el aparato neuroquímico también necesita ser restituido. Y se restituye disminuyendo ciertas sustancias químicas cerebrales que producen el delirio. Es diferente desde el punto de vista práctico. No estaría de acuerdo con que un paciente tendría que delirar para curarse; ya bastante deliramos todos... Sería como decir: dejemos que el colesterol siga subiendo, es una compensación del organismo; pero se genera un infarto...
Si el organismo fabrica más pensamientos desorganizantes del aparato yoico, si va a la psicosis, la función nuestra ¿cuál es? ¿Negarse a actuar? No estoy de acuerdo.

Roberto Neuburger. No tendríamos entonces el libro de Schreber...

Julio Moizeszowicz. Sí, pero es un caso. La estadística demuestra que el rebrote es de un 70%. No hay 3.500 Schrebers. Y tampoco sabemos qué fue el Hombre de las Ratas: un esquizofrénico, un T. O. C.

Mario Pujó. En segundo lugar, plantearía el problema del duelo. La tristeza, el afecto depresivo, cierto nivel de ansiedad, habituales en los procesos de duelo, ¿no forman parte necesaria del trabajo de su elaboración? Si esto es así, y dado que hay medicamentos capaces de modificar esos estados, ¿en qué medida y en qué circunstancias sería conveniente medicarlos?

Marcio Peter de Souza Leite. Para el DSM-IV, el luto y la tristeza son síntomas de depresión, pero no suficientes ni necesarios para el diagnóstico del trastorno depresivo; estos síntomas por sí solos no justifican un tratamiento con antidepresivos. Mucho menos para el analista, para quien tanto el luto como da depresión se refieren a pérdidas objetales, por lo que el uso de la medicación, vista como objeto, tiende a metaforizar indebidamente el objeto perdido. Mientras tanto, si la depresión o la tristeza (con o sin angustia) hacen parte de un síndrome, donde otros síntomas (lentificación psíquica, anorexia, insomnio, etc.,) impiden el análisis, allí el medicamento podría ser necesario.
Por otra parte, no tengo tanta certeza de que los medicamentos tengan una “eficacia” evidente en la modificación de esos estados. Habría que ver la relación de los efectos placebo/medicación en los ensayos doble-ciego, así como las diferentes respuestas a las diversas substancias disponíbles en el mercado, y sus índices de eficacia relativos. ¿Cómo excluir la sugestión?

Carmen Gallano. La tristeza es el índice del alejamiento de la causa de dicha que se había esperado en el Otro. Por eso hay una radical melancolía al final del análisis, y una tristeza específicamente femenina cuando se hace improbable la contingencia de un encuentro en el que la presencia del deseo de ella sea acogida por el fantasma de un hombre, improbable cuando, el neurótico que es, se monta defensas para descargar en el objeto la falta que él no asume, y se obstina así en ignorar su ser resultado de la castración.

Daniel Paola. Creo que los potentes desinhibidores que se han descubierto en la actualidad psicofarmacológica, son buenos para el tratamiento de una depresión siempre y cuando exista una demanda explícita por parte del analizante para recibirlos. Desde ya, si un paciente que pasa por un cuadro de depresión, sea o no un duelo, elige a un analista para resolver su conflictiva, desde el vamos no está esperando una medicación.

Aníbal Goldchluk. El duelo no se medica, salvo cuando se transforma en un duelo patológico. Esto no obsta para que el común de la gente -incluso sin recurrir al psiquiatra- a veces modifique su duelo con tranquilizantes o con alcohol.

Julio Moizeszowicz. Hay un proceso de duelo “normal”: no estamos hablando del melancólico, ni de depresión mayor, ni distimia. No necesita medicación mientras no lo saque de la habitualidad del paciente. Si está tres meses fuera de su habitualidad, lo que normalmente hacía antes, si durante un mes ... habría que considerar seriamente si uno no tendría que medicar. Si está un mes así, para el Siglo XXI es terrible -no seis meses como consideraba Freud- ¡y con sufrimiento del paciente!

Mario Pujó. En tercer lugar, querría retomar el tema de la angustia. Para el psicoanálisis, en la medida en que la angustia es relativa a la presencia del deseo del Otro, no constituye solamente un afecto negativo, sino una guía para el sujeto respecto a su propio deseo. Tiene un valor de señal, y su tolerancia es un indicador inherente a la dinámica misma de un análisis. Se plantea frente a ella la misma cuestión: ¿medicarla o no, cuándo, con qué referencias?

Carmen Gallano. La angustia, me lo han enseñado los sujetos esquizofrénicos, resulta del lazo que les ata a lo que su otro quiere de ellos y les sobrepasa. Cuando se derrumba esa relación mínima libidinal con un Otro, la angustia deviene grito, pura emergencia de la pulsión como marca en el cuerpo del Otro y sin destinatario. La angustia es señal de la emergencia del sujeto frente a la opacidad del Otro, índice del poco peso de las interpretaciones delirantes sobre el Otro.
El grado de angustia no dice si un sujeto es psicótico o neurótico, dice cómo un sujeto puede verse transportado a no saber qué objeto de satisfacción puede ser para el Otro. Pero eso implica un lazo al menos con la opacidad del Otro; por eso la angustia en la esquizofrenia es corolario de un investimento libidinal, mientras el grito esquizofrénico o la rabia hostil del paranoico, dan testimonio de la dificultad de constituir en el otro el eco del objeto que falta al sujeto.

Daniel Paola. Si se medica la angustia en la neurosis ya no estamos llevando adelante un dispositivo analítico.

Aníbal Goldchluk. Los conceptos cualitativos tienen su pertinencia y aplicación clínica cuando el dispositivo analítico está en funcionamiento. Esto quiere decir que el concepto explicativo de angustia señal, del que se desprende una actitud, una posición, una clínica tiene su aplicación dentro del marco del dispositivo analítico. En el hospital vemos sufrientes que llegan por fuera de dicho dispositivo y de la transferencia con el psicoanálisis. Ellos nos invitan a distinguir la angustia de la ansiedad: la angustia como una vivencia subjetiva donde el sujeto padece de un malestar que le es incomprensible y que generalmente es expresado con una constricción en el pecho ... En cambio, “ansiedad” evoca diferentes maneras de malestar psíquico-somático o motor; en la esfera psíquica como demostrando una preocupación excesiva, a veces mal humor, irritabilidad, cualquier manifestación de somatización. En lo motor, inquietud, imposibilidad de estar quieto, de concretar objetivos, intolerancia ... Esto es lo que nos muestran los sujetos, una heterogeneidad de fenómenos que no se explican globalmente por el concepto de angustia señal, que se aplica a la angustia en el marco del dispositivo donde uno puede poner a jugar todas las conceptualizaciones del psicoanálisis: la angustia señal como angustia de castración o angustia ante el Otro...
En el hospital la primera decisión que uno toma es si lo que un paciente trae como angustia, o diversas manifestaciones que trae por la ansiedad, podrán ser vehiculizadas a través de la palabra o del fármaco, según sean manifestaciones que no alcanzan la dimensión de un trastorno, desde el punto de vista clínico, como crisis de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo o agorafobia; no tengo duda de que si la persona está padeciendo esto, con la combinación de fármacos con psicoterapias específicas se le ofrece los mejores resultados. La entrada en análisis es más una decisión que toma el sujeto y no una prescripción. Hay sujetos que tienen transferencia con el psicoanálisis porque están propensos a hacer pasar ese padecimiento por la palabra; pero otros, por ejemplo, los trastornos de pánico ¿no tienen el derecho a ser aliviados?