Articulo: Psicoanalisis y el hospital

Por Santiago Rebasa

Compartir

Hoy en día, entre profesionales del amplio abanico que la salud mental abarca, el nombre del ADD tiene muy distintos significados, incluso opuestos.

Sin embargo, específicamente entre psicoanalistas, aun de diversas corrientes, existe en general consenso sobre lo cuestionable del mismo síndrome del ADD como entidad médico psicológica. Es decir, que el conjunto de síntomas y signos que incluye (desde la falta de atención hasta la hiperactividad, que cuando la incluye se llama ADHD) no hacen un conjunto consistente. Ni desde lo observable, ni desde la causa que, en realidad, el diagnóstico de ADD desconoce y por lo tanto deja en segundo plano. Suele suponerse, de todos modos, una diferencia, una alteración de ciertos neurotransmisores.

A los psiquiatras consultados, en general no les resulta imprescindible, aunque suene extraño, saber si esa alteración, en el caso de que la hubiera, es efecto o causa del malestar del niño. Si pensamos en el caso de un niño que no puede atender a las tareas que la escuela le exige y en las entrevistas con él y los padres nos enteramos de la conflictiva situación en la que ese niño está inmerso, por ej. en el contexto familiar, del que no puede distraerse ni un segundo, hasta el mismo sentido común nos indicaría que no hace falta pensar en alteraciones de neurotransmisores para entender el porqué de su desatención escolar. Su atención está en otro lugar.

Por otra parte, cualquier estado psíquico tiene su correlato en los neurotransmisores: la euforia derivada de la exitosa realización de un proyecto, la depresión del estado de ánimo por una sentida pérdida tienen su correlato en alteraciones de los neurotransmisores. Pero, ¿a quién se le ocurriría suponer que es esa alteración neurobiológica la causante de ambos estados de ánimo, y no la significativa experiencia vivida?

La cuestión de los psicofármacos y los niños

El avance de la psicofarmacología trae tanto nuevos beneficios como problemas. El ADD está asociado desde su aparición a estos problemas, puesto que el diagnóstico de ADD es seguido comúnmente por la prescripción de drogas psicotrópicas.

El manejo de los psicofármacos es siempre problemático y complejo, y cuando se trata de medicar niños el problema se agrava. No sólo porque se trata en ellos de un organismo en desarrollo y estas drogas requieren severos controles , sino también porque –y esto vale como criterio general cuando se trata de psicofármacos, y está aclarado en el prospecto de la ahora famosa Ritalina- la droga funciona siempre respecto de lo sintomático, pero no pretende ni puede conseguir una alteración duradera del problema o conflicto que estaría causando un malestar psíquico.

Y a ello hay que sumarle el inconveniente que implica que la medicación, al ocultar síntomas (cuando logra cierta eficacia para ello) parece desviar la atención sobre los determinantes del malestar. Porque –conviene aclarar- el hecho de que el diagnóstico de ADD sea cuestionable como entidad nosológica, y la serie de signos y síntomas diversos que intenta agrupar no parezca constituir una unidad consistente, incluso desde un punto de vista médico, no significa que los niños así diagnosticados por los que nos consultan no puedan estar sufriendo psíquicamente por algo.

Existe un sinnúmero de circunstancias vitales y configuraciones familiares (y la relación entre ambas) que implican conflictos que pueden llevar a un niño a sufrir de más, a tener más temores de los relativamente esperables, a estar más inquietos que lo que ellos mismos pueden soportar, a atender en forma excesiva a los conflictos entre sus padres, quedando tan pendientes de la escena conyugal que no pueden atender a otra cosa, a estar tan acostumbrados a reinar en forma tiránica sobre padres e incluso abuelos (sometidos estos últimos a aquellos en su afán de agradarlos infinitamente) que no logran participar armónicamente del juego con sus pares, sin poder tener amigos, etc., etc.

Distraídos, inquietos o hiperactivos: así se reduce un sin fin de malestares singulares, que se desprenden de concretas circunstancias históricas de cada uno, al impersonal diagnóstico de ADD. La solución mágica propuesta es: metilfenidato (psicoestimulante derivado de las anfetaminas). Todas las singularidades reducidas a una droga Standard. Que como dijimos antes sólo pretende alivio sintomático, para el caso en que se suponga que algún síntoma, como por ej. la desatención, amerite el polémico diagnóstico.

El ADD y la Escuela

Es curioso el lugar que ocupa la Escuela en todo el asunto del ADD. Lo escolar aparece hasta en las descripciones médicas y prospectos farmacológicos. Por ej., el Manual Merck nos dice acerca del ADD: “La falta de atención y la impulsividad limitan el desarrollo de las habilidades académicas (…) la motivación escolar y la adaptación a las demandas sociales”. “El ADD guarda relación con las tareas y con el entorno y las aulas tradicionales…”. Se supone también que los chicos que tendrían ADD “suelen ser desobedientes o desafiantes”. Pero eso no sería un problema ya que dosis altas de la droga, dicen, suelen favorecer ¡la obediencia!
Sí, drogas para la obediencia. Esto se dice sin pudor. No pareciera advertirse el problema ético al que el ADD parece llevarnos. La Escuela no será la única institución ni el único dispositivo que querrá servirse de este tipo de herramientas. En el horizonte se dibuja una política donde el ajuste a los patrones sociales normales, a la norma, pase de ser una cuestionable pretensión de algunos, a convertirse en un derecho (y obligación) a la salud, tal como la describen ciertos manuales de psiquiatría o directamente los prospectos de psicofármacos, que justifican el uso del producto que venden.

Es tal el preocupante lugar que ocupa hoy el ADD para la Escuela que hace poco escuché, de los padres de un paciente, que el nuevo y tolerante rector de una escuela promovía como novedad que en su gestión se crearían exámenes diferentes para los chicos que “tuvieran ADD”. Sólo queda imaginar cuántos dispositivos diferenciales pueden implementarse en la Escuela, en la familia, en el club, etc., a partir de la simplificación que consigue el ADD.
A la Escuela le sirve el ADD. En ese casillero ha logrado poner una serie de muy diversos problemas e impotencias propias y ajenas. El ADD, esa clasificación que incluye manifestaciones subjetivas tan heterogéneas (y ni siquiera indudablemente patológicas) resuelve para la Escuela numerosas molestias. Esos chicos así clasificados y englobados, tan diferentes entre sí y tan cambiantes cada uno a lo largo del tiempo, se unifican en una simplificada y simplificante solución: metilfenidato, neuropsiquiatras y terapia cognitiva para reaprender las conductas mal aprendidas.

Por supuesto, no puede generalizarse. En las escuelas no siempre se simplifica tanto y muchas veces los sufrimientos de los niños se escuchan –cuando se hacen oír con sus síntomas- como dificultades tanto como oportunidades para encarar una consulta o un diálogo que pretenda desentrañar la verdad que el síntoma del niño intenta transmitir, si alguien está dispuesto a hacerla hablar, más que a clasificar al niño.

La persuasión que produce el tratamiento farmacológico, ya que parece venir acompañado de una –engañosa- garantía médica y hasta psicológica (las terapias cognitivas suelen acompañar en esto a la concepción médica y farmacéutica) suele desviar la atención acerca del sentido que un síntoma abre. El fármaco, siempre el mismo, borronea la pregunta por los conflictos subjetivos, siempre singulares y diversos del que sufre.

El niño objeto

Cuando nos encontramos con un niño que sufre psíquicamente, pensamos que el síntoma nos habla de una verdad que toca su relación con los otros. Pretendemos entonces que esa relación conflictiva entre en el diálogo, que por ejemplo los padres, puedan articular también ellos qué los lleva a consultar, cómo están implicados, a veces sin saberlo cabalmente, en el sufrimiento del niño.
Si se responde a la angustia o inquietud de los padres medicando al niño, el niño queda en el lugar de objeto, puesto que su mensaje queda obturado. Su cuerpo pasa a ser objeto de la medicación, o de la aplicación de diferentes dispositivos. De ese modo se silencia su pedido mientras se cree estar aliviando un síntoma que, como decíamos, no es sólo del niño. El síntoma, para resolverse, tiene que desplegarse. Es en sí mismo un llamado que tiene que ser desplegado, y es eso lo que intentamos en las entrevistas psicoanalíticas con niños (articuladas en función de la estructura del juego) y en el diálogo con sus padres.
Cuando se medica con psicofármacos a un niño diagnosticado ADD, conviene preguntar qué del entorno (escuela, padres, etc.) y sus inevitables fallas se está medicando en el niño. Y qué efectos podría tener para el niño el hecho de que ante determinada dificultad, ante determinado conflicto, se le proponga como solución un químico. ¿Qué marca dejará ese modo de respuesta que se le propone? ¿Qué se estará favoreciendo de ese modo? ¿Qué tipo de consumo tiende a imponerse y diseminarse?
Pude escuchar tanto a niños que se oponen lúcidamente a tener que depender de pastillas para resolver sus dificultades escolares o de otro tipo, como también a otros niños que comienzan a pedir pastillas para que les resulte más fácil atravesar las exigencias de la Escuela. Circunstancia esta que puede inquietarnos, pero también conducirnos a preguntas necesarias, si decidimos no apelar a respuestas demasiado rápidas y engañosamente simples.

Santiago Rebasa es psicoanalista, supervisor externo del Servicio Infanto juvenil del Centro de Salud Mental Nº 3 “Dr. A. Ameghino” de la Ciudad de Buenos Aires donde también coordina el GEC (Grupo de Escritura Clínica) y es docente del “Curso de Concurrentes”. Ex docente de las Cátedras “Psicoanálisis: Freud I” y “Clínica Psicoanalítica II” de la Facultad de Psicología (UBA). Ha publicado diversos artículos en las revistas Psicoanálisis y el hospital, El Otro, en el diario Página 12, y en el libro “DDA, ADD, ADHD, como ustedes quieran”, Edición Corregida. (Grama Ediciones, 2006).

Trabajos publicados en la revista