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Por Allen Frances

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Conclusiones

Será posiblemente argüido por la dirección del DSM5 que soy excesiva y prematuramente alarmista, que ellos están aún en los primeros pasos del proceso del DSM5, y que alguna de las sugerencias problemáticas serán eventualmente expulsadas en las pruebas de campo. Esto es poner el carro (la prueba de campo) delante del caballo (por ej.: tener esquemas de criterios útiles para testear) y sigue perdiendo el punto de que el DSM5 ha estado y continúa en serios problemas. Siento que es mi responsabilidad dar claras alarmas ahora a causa de que el pasado desempeño de la conducción del DSM5 no inspira confianza en su futura habilidad para evitar serios errores.

¿Qué me lleva a tan pesimista conclusión? Cada paso en el desarrollo del DSM5 ha sido secreto y desorganizado. La dirección ha establecido una consistente línea de récords en proponer planes irreales e imposibilitados de lograr líneas de tiempo -con predecibles cursos erráticos y fechas tope repetidamente falladas. Yo, por ejemplo, anuncié el último mayo en el encuentro anual de la APA (y en la prensa) que las pruebas de campo del DSM5 iban a comenzar en el verano [boreal] de 2009. Entonces, ocurrió que ninguno de los necesarios pasos preparatorios habían sido cumplidos y que las pruebas de campo debían ser pospuestas por, al menos, un año. Durante los últimos seis meses, ha habido varios objetivos sucesivos de fechas para publicar los proyectos del DSM5 -cada una de las cuales pasó incumplida causando demoras inexplicadas. La pobre planificación y ejecución han ya forzado una demora de un año en la fecha proyectada de publicación del DSM5 (a mayo del 2013).

El proceso del DSM5 es ya tres años viejo. Por ahora, un cuidadoso proceso editorial debería resultar en propuestas refinadas que hayan sido todas plausibles y todas consistente y claramente escritas. Las pruebas de campo son arduas y caras y tiene sentido sólo para testear precisas formulaciones de esquemas criteriales que tenga una chance real de incluirse en el manual -no para las pobremente formuladas y desviadas sugerencias que ya han sido publicadas. Parece prudente identificar y arrancar de raíz problemas ahora, a menos que se deslicen a hurtadillas en lo que aparece como una eventual loca avalancha para completar el DSM5. Mi miedo se sostiene en que, abandonado a sus propios artificios y sin continua presión y asistencia externa, el proceso del DSM5 nunca podría producir un producto de calidad (aún con la fecha tope de 2013).

Hay, de todos modos, una crítica del proceso del DSM5 que demanda una clara refutación. Ha sido alegado que aquellos que trabajan en el DSM5 tienen conflictos de intereses financieros y/o profesionales que los llevan a tomar decisiones que incrementen las tasas de diagnósticos psiquiátricos (por ej.: para beneficiar compañías farmacéuticas, o incrementar los fondos de investigación, o expandir las oportunidades de trabajo para los trabajadores de la salud mental). Conozco a la mayoría de los que trabajan en el DSM5 y puedo asegurar que esta acusación es completamente falsa. Ellos tienen la más alta integridad y están haciendo (lo que creo que a menudo es equivocado y hasta peligroso) sugerencias porque ellos sincera y hasta ingenuamente creen que allí es donde la ciencia los está llevando -no por alguna ganancia personal o profesional.

¿Cómo puede gente tan inteligente y escrupulosa hacer tantas malas sugerencias? Ha sido mi experiencia consistente (obtenida trabajando en los tres previos DSMs) que cada Grupo de Trabajo siempre tiene una fuerte (y a menudo irresistible) ansia de expandir los límites de los desórdenes en su sección. Este esperable imperialismo del diagnóstico de los Grupos de Trabajo debe siempre ser reconocido y resistido. Los expertos, concebiblemente, ubican en alto valor el reducir los falsos negativos para sus desórdenes favoritos y en anular la necesidad de recurrir a la etiqueta “no especificado de otro modo”. Ellos esperan de esta manera identificar pacientes en curso temprano e instituir tratamientos que serán efectivos en reducir la cronicidad de la enfermedad.

Desafortunadamente, los miembros del Grupo de Trabajo usualmente tienen el correspondiente punto ciego -dejar de lado que cualquier esfuerzo para reducir las tasa de falsos negativos debe inevitablemente levantar la tasa de falsos positivos (a menudo dramáticamente y con fatales consecuencias). Es inherentemente difícil para los expertos, con su altamente seleccionada experiencia clínica y de investigación, apreciar completamente qué tan pobremente pueden sus resultados de investigación ser generalizados a la práctica diaria -especialmente si ésta es conducida por acosados médicos de atención primaria en un medioambiente pesadamente influido por el marketing de las compañías farmacéuticas. Ellos pueden consistentemente subestimar los costos y riesgos de tratamientos de medicación cuando es proporcionada a aquellos que no la necesitan realmente. Si alguna vez vamos a lograr la anhelada ventaja de la detección temprana de casos, debemos primero tener pruebas diagnósticas específicas y tratamientos seguros y efectivos. En contraste, las sugerencias del DSM5 demuestran la peculiarmente peligrosa combinación de diagnósticos no específicos e inadecuados, llevando a no probados y potencialmente dañinos tratamientos.

Quiero enfatizar que los problemas en este proyecto del DSM5 no son todos culpa de los miembros del Grupo de Trabajo que trabajaron bajo muy poco promisorias condiciones. Las opciones del DSM5 está pobremente concebidas y ejecutadas a causa de la interacción de 4 desafortunadas decisiones hechas por la dirección del DSM5:

1- Requerimiento de innecesarios acuerdos de confidencialidad, que aislaron los Grupos de Trabajo de la usual y necesaria interacción correctiva con el campo.
2- Fuerte restricción de los consejeros a un pequeño y altamente seleccionado grupo.
3- Establecer al expectativa de que el Grupo de Trabajo debe ser más innovador que consciente de riesgos/beneficios.
4- Proveer a los Grupos de Trabajo con notoriamente escasa orientación, consistencia y asistencia editorial.

A causa de la naturaleza secreta y cerrada del proceso del DSM5, el esperable entusiasmo de los expertos que comprenden los Grupos de Trabajo no ha sido balanceado, como debe siempre ser, con el saber de la práctica clínica del mundo real y con un cuidadoso análisis riesgos/beneficios de las posibles consecuencias inesperadas de cada sugerencia.

Sería irresponsable ahora descansar en la complaciente asunción de que todos estos problemas eventualmente serán eliminados. Por sus acciones e inacciones previas, la dirección del DSM5 ha sacrificado cualquier fe de “beneficio de la duda” en que su proceso se corregirá a sí mismo en una forma que garantice la eliminación de todas las posibilidades dañinas.

Hay, sin embargo, alguna causa de medido optimismo respecto del futuro de del proceso del DSM5 basada en el hecho de que sí responde, aunque reluctantemente, a presión externa. Han habido significantes y alentadoras mejoras durante los meses pasados. Un Comité de Supervisión del DSM5 fue finalmente citado y ha jugado un rol benéfico en corregir los problemas más egregios de los métodos y fechas límite anteriores. El infortunadamente concebido plan de conducir pruebas de campo antes de tener una revisión pública de los criterios fue abandonado y las irreales pruebas de campo y fechas tope para la publicación fueron extendidas en un año. El tiempo adicional provisto por la extensión de fechas tope, si se usa bien, sería suficiente para producir un DSM5 útil.

¿Qué se necesita hacer? La responsabilidad (y oportunidad) de rescatar el DSM5 cae más pesadamente en el campo y a la larga en el Comité de Supervisión. Ahora que finalmente los borradores del DSM5 están abiertos para una revisión amplia, corresponde al campo ser activo en identificar problemas y proveer la necesaria presión para asegurar que sean corregidos. Mis recomendaciones para el Comité de Supervisión son:

1- Extender el período previsto para revisión pública a tres meses.
2- Usar este tiempo para asegurar la cuidadosa edición de cada palabra de cada ítem de cada esquema de criterios, a fin de proveer claridad y consistencia que ahora es lamentablemente faltante y absolutamente necesaria antes de que cualquier significativa prueba de campo pueda comenzar.
3- Publicar los métodos de las pruebas de campo para revisión pública.
4- Designar tres subcomités que reporten al Comité de Supervisión (responsables, respectivamente de monitorear la revisión forense, el análisis de riesgos/beneficios y las pruebas de campo).
5- Publicar las revisiones de literatura y planes para la armonización con el ICD-11 [CIE-11].

Cada paso futuro en la preparación del DSM5 debería involucrar interacción activa con el campo y con el Comité de Supervisión y sus subcomités. El secretismo innecesario causó los problemas actuales y sólo la total transparencia y apertura hacia el exterior los solucionará.

Tuve el espacio y el conocimiento para identificar sólo los puntos problemáticos del DSM5 que fueran los más obvios para mí. El resto es de ustedes. Por favor, tómense el tiempo para revisar las opciones del DSM5 (al menos en sus áreas de interés) y envíen sus observaciones.



Dr. Allen Frances fue el jefe de la fuerza de tareas del DSM-IV y del departamento de psiquiatría en la Escuela de Medicina de la Universidad Duke. Actualmente es profesor emérito en Duke.


Lea aquí la parte I

Mas informacion:
www.dsm5.org