Entrevistas

Por Osvaldo Muñoz Espinoza

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-¿A qué se refiere cuando habla de terapias de tercera ola?

-El concepto de terapias de tercera ola o tercera generación, que es el término que ha acabado por emplearse en mayor medida, se lo debemos a Steven Hayes, el creador de la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) y uno de los investigadores más importantes en el marco de la terapia contextual. En 2004, en el volumen 35 de la revista Behavior Therapy, Hayes publicó un trabajo titulado “Acceptance and Commitment Therapy, Relational Frame Theory, and the Third Wave of Behavioral and Cognitive Therapies” donde exponía su idea de las ‘tres generaciones’ o ‘corrientes’ de la terapia cognitivo-conductual. Casi simultáneamente, también en 2004, en el primer capítulo de su monografía Mindfulness and Acceptance (Guilford Press) exponía de forma algo más sintética las mismas ideas. A partir de ese momento, se empezó a divulgar esta división o diferenciación de períodos en la historia de la terapia conductual y cognitiva. Y, aunque no ha dejado de contar con algunas críticas, pues no todos consideran que haya habido generaciones, corrientes, olas o tan siquiera evolución de la terapia conductual, es innegable que el concepto de generación ha calado y que, a partir de ese momento se han sucedido las publicaciones para dar cuenta de estas diferencias entre modelos terapéuticos previos y de las terapias que se englobarían dentro de la última generación. Una muestra de ello puede encontrarse en el monográfico que dirigí en 2006 para la revista EduPsykhé, donde se ofrecía por primera vez en español una panorámica de estas terapias (ACT: Terapia de Aceptación y Compromiso,
FAP: Psicoterapia Analítico-Funcional, IBCT: Terapia Integral Conductual de Pareja, DBT: Terapia Dialéctica Conductual, BA: Activación Conductual) y la publicación una década después (2016) del monográfico para la revista Análisis y Modificación de Conducta, que también coordiné, con una actualización de estos enfoques.

Aunque recomiendo ir a las fuentes para ganar con una visión más ajustada, de forma muy básica recordaré aquí que para Hayes la primera generación supondría remontarse a los albores o incluso el nacimiento de la terapia conductual, cuyas técnicas se basaban directamente en los modelos de aprendizaje skinnerianos o pavlovianos. Técnicas como la Desensibilización Sistemática, la Inundación o todas las derivadas del manejo de contingencias serían ejemplos de ello. La segunda generación se asociaría con la irrupción de los procesos cognitivos y aunque habría supuesto la inclusión de las técnicas de discusión y reestructuración cognitiva, no obstante, habría traído aparejado como contrapartida un problema fundamental: la explicación mediacional y no puramente conductual del comportamiento; esto es, contemplar los pensamientos, las interpretaciones, los sesgos o las ideas irracionales como las auténticas explicaciones de las conductas (en particular, las desadaptadas), relegando así el papel del análisis funcional. Por último, en la tercera generación se retomarían algunas de las ideas básicas de la primera generación, en particular la de volver a plantear un enfoque de raíz conductual (que es otra manera de decir “contextual”) y reestablecer análisis funcionales; pero también el incorporar algunas otras aportaciones de la investigación postskinneriana como supone la Teoría del Marco Relacional y la derivación de funciones, así como ideas clave para la terapia como la del trabajo con valores, el concepto de aceptación, el manejo con la conducta clínicamente relevante en sesión, la interpretación funcional del lenguaje natural durante la consulta y muchas otras cosas de gran trascendencia en el análisis clínico.

-¿Cómo fue su aproximación a las terapias de tercera generación?
-Como muchos colegas en España, yo me formé básicamente en el modelo cognitivo-conductual, especialmente tras mi licenciatura, por medio de un máster específico de clínica y salud. Y profundicé en este modelo también por mi doctorado, aunque en este trabajé igualmente conceptos de psicología social y realicé varias estancias en EE.UU. Sin embargo, mis conocimientos no fueron exclusivamente los del modelo cognitivo-conductual digamos “tradicional”, sino los del interconductismo -que en México conocen muy bien a través de los trabajos de Emilio Ribes-. Creo que esto me allanó el camino para acercarme con más criterio a muchos aspectos de las terapias de tercera generación. En 1999 se publicó el manual de ACT de Hayes, Strosahl y Wilson y este texto me interesó y, puedo decir, sorprendió notablemente. Pocos meses después de leerlo, en el año 2000, Hayes vino a España y ofreció formación en su modelo. Por lo que yo sé, fue la primera vez que tuvimos ocasión de aprender directamente de él. Acudí a esos talleres y, de nuevo, su planteamiento me causó enorme curiosidad (tanto es así que repetí varias veces). Al mismo tiempo, Carmen Luciano y Marino Pérez-Álvarez empezaron a publicar en español sobre estas intervenciones y sus trabajos pioneros me sirvieron de acicate final para profundizar en la bibliografía original. (En los años en que estoy hablando prácticamente se podía leer todo lo que salía de ACT, algo hoy en día es absolutamente inviable). También resultó fundamental atreverme a introducir en mi práctica clínica los conocimientos que iba adquiriendo, cosa que Hayes nos recomendaba. Empecé a compartir mis experiencias y lecturas con colegas, pues no había otra manera de formarse en España: aún no había másteres, institutos ni especialistas que pudieran supervisar casos. Por esto también pensé entonces que podría contribuir con algún libro de divulgación y en unos años dejé listo La mente o la vida. Una aproximación a la Terapia de Aceptación y Compromiso, aunque la editorial tardó otros tres en publicármelo ya que aún se hablaba muy poco de ACT, Midnfulness o FAP y esto no parecía interesar. Como se puede ver, el panorama ha cambiado enormemente desde entonces.

-¿Qué es la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) y por qué ha sido la favorita dentro de la práctica clínica?
-Para poder contar qué es ACT necesitaríamos varias entrevistas o una conferencia, si se pretende mínimamente mencionar la teoría que la fundamenta, el proceso terapéutico, las técnicas que emplea, las claves del tratamiento, etc., así que me resulta imposible delimitarla aquí en unas líneas. Pero al menos sí puedo decir qué planteamiento de fondo tiene como terapia, al menos desde mi punto de vista. Yo diría que en lo más nuclear ACT plantea que el contexto verbal-social es el responsable de la génesis de muchos trastornos (depresión, ansiedad… e incluso brotes psicóticos); o, mejor dicho, del malestar (o sufrimiento) que tienen muchos sujetos. El problema estaría en un proceso de valoración -culturalmente impuesto-, que lleva a evaluar como “negativos” o indeseables ciertos pensamientos, estados corporales, sensaciones, etc. y, por consiguiente, a empezar una lucha por desembarazarse de ellos. Sin embargo, como es imposible librarse por completo de esos eventos internos (al menos, de forma semejante a los externos), el sujeto se enreda en una lucha interminable e infructuosa que cada vez cronifica más sus problemas y le produce mayor malestar. Al cabo, esa lucha, y no los eventos internos, es lo que acaba conformando el problema.

Creo que, precisamente, por lo interesante y bien planteado -y asentado teórica y empíricamente- que está este enfoque es por lo que ha acabado por volverse la terapia de tercera generación más conocida (no diré que “la favorita”); aunque no descarto otros factores, como el empuje investigador del modelo, la misma personalidad de Hayes, lo atractivo de sus técnicas, metáforas, ejercicios, lo bien que ha sabido conectarse con otros terapias de otras tradiciones, su acercamiento al mindfulness, etc. Y es que otras terapias de esta corriente son anteriores a ACT, al menos en sus manuales clínicos, como por ejemplo DBT o FAP y sin embargo no acaban de llegar tanto como ACT. No obstante, todo esto son opiniones personales.

-¿Para usted cuál es la diferencia más notoria o radical entre el Tratamiento Cognitivo-Conductual (TCC) para la depresión vs Activación Conductual (AC)?
-Existen diferencias importantes entre un acercamiento de TCC y otro de AC, pero la clave está en la “C” de la TCC correspondiente a “Cognitivo”, no la de “Conductual”. Me explicaré: es cierto que la AC emplea procedimientos conductuales como base de su intervención, en particular la programación de actividades y su jerarquización, y que se sirve de técnicas conductuales tan típicas como el moldeado, el reforzamiento positivo, la extinción, el desvanecimiento o los contratos de contingencias, pero en cambio no plantea el cambio directo de las cogniciones que acompañan las situaciones depresivas por medio de estrategias como la reestructuración cognitiva (de cualquier modalidad). No niega la presencia de las cogniciones en la depresión, pero sí que sea productivo tratarlas de modificar argumentando directamente contra ellas. Si el lema de una terapia cognitiva sería algo así como “cambia lo que piensas para cambiar cómo te sientes”, el de la AC es “cambia lo que haces para cambiar cómo te sientes”. Pero quizás más básico aún que esto es el papel que tienen las distorsiones y esquemas cognitivos o las ideas irracionales como explicación para el surgimiento de la depresión: acabo de decir que no se niega que las personas deprimidas tengan pensamientos que no se acomodan a los hechos (de hecho, su desaparición es un índice muy importante de recuperación), pero desde la AC se ven como un producto más de la situación, no como la génesis del estado depresivo; por eso se confía en su cambio una vez que la situación vital se modifica y, por las acciones del mismo sujeto, pasa a ser reforzante. Existen también otras diferencias, como el trabajo con los valores (que guía la elección de las conductas a incorporar en las rutinas de la persona deprimida), la aceptación del malestar y a pesar de él moverse para que la vida acabe siendo gratificante (en vez de esperar a encontrarse mejor para actuar), el análisis y la explicación contextual del estado depresivo (la depresión se consideraría una situación y no un trastorno, en el sentido de una enfermedad, que uno tiene) y otras cuestiones que hace de la AC una terapia de tercera generación.

-¿Qué es la Terapia Integral de Pareja (TIP)?
-La TIP es desde luego una intervención de pareja novedosa tanto por la explicación que brinda sobre los problemas diádicos, como por las técnicas originales que ha desarrollado para la solución de los conflictos y las desavenencias en el seno de la pareja. Probablemente, el aspecto más novedoso y crucial sea el de la incorporación del concepto de aceptación al ámbito de la pareja. Pero esta aceptación no es la de otras terapias de tercera generación -ACT en particular- porque no tiene que ver con uno mismo (aceptar pensamientos, recuerdos, sensaciones corporales, etc.), sino con la aceptación del otro miembro de la pareja (aceptar su forma de ser y aceptar las funciones derivadas de la conducta del otro). Para propiciar esa aceptación, la TIP recurre a unas estrategias que fomentan la intimidad, la compasión, la colaboración (se denominan “unión empática” y “separación unificada”) y también a otras que, por caminos más indirectos, ayudan a desarrollar la tolerancia y, quizás a través de esta, puedan acabar suponiendo la aceptación. Así mismo, no renuncia a las estrategias de la terapia conductual tradicional, como el intercambio de reforzadores o los entrenamientos en comunicación y resolución de problemas conjunto, pero adquieren aquí funciones algo diferentes: se trataría de otro método para ayudar, al cabo, a mejorar la aceptación. Esa aceptación, no es por un “esfuerzo” que uno haga y no es aceptar al otro haga lo que haga o sea como sea, lo que podría acabar siendo una aberración, sino una actitud que se va adquiriendo al entender las dinámicas de la pareja (por ejemplo, los procesos en que se polarizan) o se entra en contacto con los sentimientos hondos de la otra persona y se entienden a partir de la comprensión de sus vivencias e historia personal. Por eso en este modelo resulta tan importante que los miembros de la pareja se entiendan y estén de acuerdo con la formulación del caso que les presentará el terapeuta tras las sesiones de evaluación.


Jorge Barraca es licenciado en Psicología en la Universidad Pontificia Comillas de Madrid en 1992 con la calificación de Sobresaliente y Matrícula de Honor en el Examen de Grado. También en Madrid realizó el Máster de Psicología Clínica y de la Salud del prestigioso centro Nexo-Psicología Aplicada (1992-1994). Obtuvo su doctorado en la Universidad Pontificia Comillas en 1997 con la calificación de Apto cum Laude por Unanimidad. El Ministerio de Sanidad y Consumo le ha otorgado el Título de Psicólogo Especialista en Psicología Clínica. La Federación Europea de Asociaciones de Psicología (EFPA) le ha reconocido como Psicólogo Clínico Especialista en Psicoterapia en la Primera Promoción de España de Psicólogos avalados con el Certificado EuroPsy.