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12 DE NOVIEMBRE DE 2018 | MODELO COGNITIVO

Miedo al miedo

El Trastorno de Pánico tiene como característica la aparición de crisis de angustias inesperadas, recidivantes que llevan al/la paciente a presentar un estado de preocupación permanente por el temor de volver a padecer un ataque; comúnmente llamado “miedo al miedo”.

Por Lara María Velázquez
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El Trastorno de Pánico puede presentar comorbilidad con la Agorafobia: miedo a padecer un ataque de angustia en una situación donde no se pueda escapar o no se pueda ser ayudado. Esto provoca situaciones de Ansiedad y de evitación de tipo fóbica.

Modelo cognitivo para el Trastorno de Pánico

Podemos dividir este modelo en dos fases:
Fase I: Activación de esquemas de amenaza (tanto fisiológicos como mentales) a causa de la activación autónoma del sistema límbico (presente en todos los Trastornos de Ansiedad), el cual prevalece en el Trastorno de Pánico puntualmente
Lo que ocurre es que prima el Sistema Nervioso Autónomo, lo cual produce un aumento de la secreción de la Adrenalina. Es por eso que dentro de esta fase, prevalece la activación del Lóbulo temporal medial, lugar donde se ubica la Amígdala; principal núcleo de control de las emociones. Esta, a su vez, se relacionará con el Hipocampo, la Corteza Cingulada Anterior y (como veremos luego) la Corteza Prefrontal.
Lo que ocurre en esta Fase es que la Atención Selectiva está focalizada en las claves interoceptivas (sensaciones internas), generando una intensificación de las mismas.

Fase II: Aquí se produce la activación del Lóbulo Prefrontal donde se ubican las Funciones Ejecutivas y, por lo tanto, la respuesta analítica y crítica de las situaciones. Lo que ocurre en las personas que padecen Trastorno de Pánico es que las evaluaciones y, por lo tanto, planificaciones, son desadaptativas debido a los pensamientos distorsionados y, por ende, disfuncionales. Estos son activados en esta segunda fase. Esto se debe a que el procesamiento de información se halla inhibido, provocando la pérdida de la capacidad de revaloración. Es por esto, que lxs sujetxs tienden a buscar seguridad, perciben pérdida de control, el afrontamiento es evitativo (uno de los factores de mantenimiento del Trastorno) y aparece una preocupación por toda esta Ansiedad generada.

Modalidad de tratamiento

El Tratamiento Cognitivo Conductual opera en ambas fases, como se explicará más adelante.
Es importante destacar que se habla de dos momentos o fases debido la evolución filogenética de la estructura y funcionalidad del Cerebro en la que el Sistema Límbico se desarrolló millones de años antes que la Corteza Prefrontal, tendiendo el Cerebro a responder de forma primal e instintiva. Por lo tanto, ante situaciones percibidas como amenazantes, las respuestas son del tipo límbico y automático. Es debido a esto que las primeras reacciones, en el Trastorno de Pánico, tienen que ver con las fisiológicas (palpitaciones, sudoración, cerrado de pecho, mareos, bajas temperaturas, náuseas, etc.) y, por ende, muchas intervenciones tienen que ver con poder operar a ese nivel: lavarse la cara con agua fría, respirar profundamente, etc.

Tratamiento Cognitivo Conductual propiamente dicho

Como en la mayoría de estas terapias, se apuntará a la Reestructuración cognitiva, la cual comenzará con reevaluar, escanear y observar los pensamientos automáticos disfuncionales, dudando de su veracidad y buscando alguna fuente de certeza concreta (reevaluación de las malas interpretaciones). Como consecuencia (y si todo marcha bien), se pondrán en duda las creencias intermedias (reglas, supuestos, actitudes) y, finalmente, se movilizarán las creencias nucleares que son las más arraigadas (ideas sobre sí mismo, lxs otrxs y el mundo) y las que, aquí, generan una malinterpretación catastrófica.

Intervenciones

- Intervenciones Cognitivas
Para lograr la Reestructuración cognitiva, las intervenciones serán a nivel cognitivo, apuntando a reducir la sensibilidad ante las sensaciones físicas y mentales (ya que lo que ocurre es que se dificulta la diferenciación entre realidad y sensación: Disociación) y la mala interpretación catastrófica. Por otro lado, el objetivo también será aumentar la revaloración cognitiva y la tolerancia a la Ansiedad.
Se apunta a estas modificaciones debido a que los pensamientos distorsionados son los generadores, también, de conductas desadaptativas, volviéndose estas (junto con dichos pensamientos-ideas) los principales factores de mantenimiento/reaseguro del Trastorno.

- Intervenciones Conductuales
Sin embargo, al tratarse de un Trastorno con tantos síntomas físicos, algunas intervenciones serán también a nivel conductual ya que la activación del Sistema Nervioso Autónomo no puede controlarse o reducirse mediante la palabra o verbalización. Es por eso, que una técnica conductual muy común es la Exposición gradual en vivo, la cual buscará aumentar el umbral de activación (la persona necesita más estímulo para gatillar el episodio de pánico) y eliminar la conducta desadaptativa de la evitación (búsqueda de seguridad). Esto podrá alcanzarse mediante la activación esquemática e inducción de los síntomas.

Importante

Si bien sabemos que un componente bastante útil en la Terapia Cognitivo Conductual es el Mindfulness, no sería propicio usar el tipo que propone el escaneo corporal ya que, como se explicó previamente, lxs pacientes con Trastorno de pánico poseen una amplificación interoceptiva. Sí es recomendable hacerlo con la técnica que propone la atención plena puesta en el afuera, con los estímulos externos.

Tratamiento psicofarmacológico

Generalidades
Para el tratamiento farmacológico del Trastorno de pánico se usan Benzodiazepinas y antidepresivos.
A pesar que hay casos en los que se trabaja con tratamiento combinado (psicoterapia junto con psicofarmacología) se ha comprobado que la terapia cognitivo conductual es tan eficaz como los antidepresivos y/o benzodiazepinas durante el tratamiento agudo. Sin embargo, el tratamiento combinado (psicoterapia + antidepresivos) puede ser más eficaz que cualquier de los dos por sí solos para el tratamiento de este tipo de Trastorno.

El objetivo del tratamiento (psicofarmacológico) es:
1. Actuar sobre las crisis de pánico para impedir que aparezcan o para disminuir su intensidad y su frecuencia.
2. Actuar sobre la ansiedad anticipatoria, para que desaparezca o disminuya.
3. Actuar sobre las conductas fóbicas de evitación para que desaparezcan o disminuyan.

El tratamiento farmacológico es combinado: una Benzodiazepina y un antidepresivo.
El uso de benzodiazepinas va a estar dirigido a la supresión de los síntomas (tratamiento sintomático)
El uso del antidepresivo apuntará a solucionar el problema que sustenta el Trastorno (tratamiento de base).
Se comienza con las dos drogas.
Una vez que la acción del antidepresivo es efectiva se puede comenzar a suspender la benzodiazepina, esto sucede alrededor de las 6 u 8 semanas.

Benzodiazepinas: La más usada es: ALPRAZOLAM y CLONAZEPAM. Con estas se obtienen rápidamente y con baja probabilidad de efectos adversos los efectos antipático buscados.
Cuando administramos una benzodiazepina para tratar la sintomatología del pánico debemos tener en cuenta que el paciente debe estar cubierto con una concentración efectiva de esta droga en plasma de manera permanente.

Antidepresivos: El tratamiento de base de los trastornos de pánico se realiza principalmente con antidepresivos IRSS. Estos son eficaces sobre:
1. Los ataques de pánico.
2. Ansiedad anticipatoria.
3. Temores agorafóbicos.
4. Síntomas de depresión acompañantes.

Se comienza con dosis bajas, ya que pueden producir un primer efecto de incremento de la ansiedad.
Pasada la primera semana se comienza a aumentar la dosis hasta llegar a la dosis de mantenimiento que es la estimada como clínicamente efectiva. Esta dosis se va a mantener entre 9 y 12 meses.
Dada la posibilidad de que al comienzo del tratamiento con IRSS se produzca ansiogénicos de causa farmacológica, muchas veces se manejan las dosis de benzodiazepina para mitigar la ansiedad.

Aspectos a tener en cuenta
En el momento en que empiezan a disminuir las benzodiazepinas se debe considerar:
- La gravedad que haya tenido el trastorno en esta oportunidad.
- La evolución del cuadro clínico con el tratamiento actual.
- La historia de otras situaciones donde el/la paciente haya padecido un cuadro similar.
- Los antecedentes en tratamientos previos.

Una variable relevante a tener en cuenta es el grado de estrés que tiene el contexto de la vida actual del/la paciente.
Una vez que se disminuye la dosis de las benzodiazepinas, el antidepresivo se va a mantener entre 9 y 12 meses para poder fortalecer la remisión del cuadro clínico.
Es preciso recordar que la realización de Psicoterapia en tratamiento combinado con los psicofármacos presenta mayores índices de mejoría que el tratamiento hecho sólo con drogas.

El presente artículo está basado en un seminario teórico-práctico dictado por el Lic. Diego Herrera, director de E.I.C.C: Equipo Interdisciplinario Cognitivo Comportamental.



Referencias bibliográficas:

Apuntes del seminario teórico-práctico dictado por el Lic. Diego Herrera, director de E.I.C.C: Equipo Interdisciplinario Cognitivo Comportamental (Junio 2018).
Clark, D. A., & Beck, A. T. (2010/2012). Terapia cognitiva para trastornos de ansiedad: Ciencia y práctica. Bilbao: Desclée de Brouwer.
Clark, D. A., & Beck, A.T. (2010). Intervenciones cognitivas para la ansiedad. En Cognitive Therapy of Anxiety Disorders. Science and Practice (cap. 6, pp. 180-233). New York: Guilford. Traducción de la cátedra de la materia Psicoterapias de Eduardo Keegan.
Garay, C.J., Fabrissin, J.H., Korman, G.P., Etenberg, M., Hornes, A., D’Alessandro, F., & Etchevers, M.J. (2011). Combinación de tratamientos en el abordaje de los trastornos de ansiedad. Investigaciones en Psicología, 16(2), 63-79.
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2004). Anxiety. Management of anxiety. Panic disorder, with or without agoraphobia, and generalised anxiety disorder in adults in primary, secondary and community care. London.

Por Lara María Velázquez. Lic. en psicología (UBA). Formándose en TCC.

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