Entrevistas

Por Lic. Carolina Duek

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-¿Cuáles son los pilares o ejes del Acompañamiento Terapéutico (AT)? ¿Cómo pensar la intervención del Acompañante Terapéutico (At)?


-El Acompañamiento Terapéutico (AT) hoy permite repensar las condiciones de los tratamientos en Salud Mental, la Política que se pone en juego en este campo, y los andamiajes terapéuticos que pueden sustentarse en numerosos casos de difícil abordaje.
¿Ejes? Interviene cuando “no alcanza” con el terapeuta ni con la institución, para poder sostener y apuntalar algo de esa vida cotidiana quebrantada, en situaciones donde tampoco la familia puede (o no está), con lo que requiere una persona con un padecimiento mental grave, crónico, tanto como en una urgencia subjetiva. Otro eje de su intervención proviene de su articulación a un equipo interdisciplinario, o a un terapeuta, que es quien indica el AT, es decir, es un trabajo “entre varios”. Un pilar: el AT va a darle un contenido terapéutico a situaciones de esa vida cotidiana, como planteo en mi libro (“AT: Lo cotidiano, las redes y sus interlocutores”), a actividades de la vida diaria, en la medida en que su función se delimita en forma artesanal relación a una estrategia terapéutica, a un proyecto terapéutico que orienta esas situaciones…como pueden ser el momento de un desayuno, una caminata en la ciudad, una salida recreativa, el momento de la cocina para preparar la cena, la previa al irse a dormir por ejemplo cuando aparece el “acelere” del maníaco, la angustia, el insomnio y la soledad que desespera en ciertos casos.
En ocasiones forma parte de un dispositivo que evita la internación psiquiátrica institucional, cuando esto resulta válido, en situaciones donde se evalúa que no es pertinente. O es válido para reducir el tiempo de esas internaciones. Subrayo que puede resultar muy traumática dicha internación, en términos de la subjetividad, a veces el comienzo de una “carrera” en la patologización de un sujeto, para “convertirse en enfermo mental”, como diría I. Goffman, quedar en cristalizado en ese estigma. A veces se llega a internaciones evitables, donde el tobogán es el desborde y ansiedades de una familia, que no sabe qué hacer, que se angustia, que entra en un círculo de agresividad con aquel que padece una crisis y reacciona impulsivamente. El mismo sistema de salud, obras sociales o prepagas, que en general miran aún con desconfianza al AT, no entienden que además del costo emocional que implica esa internación, en el mediano y largo plazo se reducirían los costos económicos si un paciente es tratado con mayor precisión según su estado clínico, sin internaciones que desgastan la salud de esa persona y su familia, sin las puertas giratorias, sin la sobremedicalización que puede implicar esa “carrera” tan insana.
Otro eje es el tipo de vínculo que plantea, de cercanía, de mayor simetría si se compara con el del psicólogo o el psiquiatra, no por nada en sus comienzos tuvo el frustrado nombre de “amigo calificado”. Por esto considero fundamental el espacio de trabajo en equipo, como el espacio de supervisión, no solo en beneficio de la intervención, sino incluso para el cuidado del propio At. Es que este vínculo cercano va a ser muy intenso según la complejidad de los casos.
Sus pilares se sostienen en el “hacer” tanto como en su disposición a la escucha y al diálogo, al intercambio sobre temas que pueden ir desde las noticias en la tele, temas que se imponen en redes sociales o en los diarios, hasta pormenores del fútbol, de literatura, de gustos o disgustos personales de aquel llamado a acompañar. No es la escucha de la “atención flotante”, sino aquella dispuesta a alojar ese sufrimiento, esa necesidad de interlocución, sin moralizar, sin pretender juzgar cuando lo que necesita ese que sufre es que se lo escuche. En otros casos, donde la palabra no surge espontáneamente, de ser conveniente se interviene más activamente proponiéndose al diálogo, es el At el que estimula esa posibilidad de poner palabras, de hablar sobre “lo que surge” en cada situación, a veces sobre imágenes o escenas del entorno, por ejemplo durante un viaje o una caminata.
Otra forma de decirlo es que interviene a manera de relevo temporo-espacial del terapeuta, es decir se incluye en momentos y en lugares donde el psicólogo o médico tratante no están, porque no es conveniente o no está a su alcance estar. A su vez, en muchos casos, alivia a ese grupo familiar sobrepasado, es un relevo del familiar y el grupo de confianza más cercano, que en esas situaciones no sabe cómo manejarse o llega a reacciones que agravan el estado del paciente.
Además, subrayo que el acompañante terapéutico (At) tiene una función central en la articulación del sujeto con la dimensión de lo público, del grupo familiar ampliado, del semejante, del otro social, con eso que hace a la vida en comunidad que a veces tiene absolutamente afectado. No es una receta, no es con todos y a cualquier costo para el sujeto, no se trata de “normalizar” o crear un standard de “rehabilitación” hacia el que el At tendría que “llevar”, desde un supuesto “yo fuerte” (como se ha dicho), tampoco desde esa idea de “brindarse como modelo de identificación”, que se repite hace años, que también va en línea con la pretensión de normalizar de manera uniforme a todos, de adaptarlo a un ideal de persona socialmente aprobado. En otros términos, con su “saber hacer”, artesanal, construido en la singularidad de cada acompañamiento, se establece como un semblante conector. A partir de una escena de la cotidianeidad, en la casa o en el territorio urbano, conecta con un semejante al sujeto que está ahí replegado o aislado.
En este contexto, promueve la mayor autonomía posible, de acuerdo a cada situación y acompañando la singularidad de cada persona, sus intereses y capacidades, es decir no haciendo esto para ajustar/lo o ajustarse (también el At) a un ideal social.

-¿Cómo se sostiene el encuadre en donde el contexto es informal/ fuera de un consultorio?
-Hace mucho tiempo que doy importancia a la noción de encuadre, y a problematizar las nociones de encuadre también, considerando la necesidad de dar coordenadas de organización de un Acompañamiento Terapéutico en su articulación con una estrategia de tratamiento, con su función para cada caso. Y es necesario precisamente por eso que llamás informal, por esto digo que es un encuadre exótico, si se coteja con lo trabajado sobre encuadre desde la psicología y la psiquiatría.
Para el psicoanálisis es un concepto controvertido, recordemos que Freud nunca habló de encuadre. Sin embargo, hubo y hay analistas que dan mucha relevancia al encuadre para el tratamiento, en especial hay infinidad de textos sobre el tema desde los adherentes a la Asociación Psicoanalítica Internacional. Con el tiempo se estandarizó. Para estos autores, el encuadre supone establecer como constantes ciertos elementos variables (como ser tiempo y lugar), determinar un marco dentro del cual se da el proceso de un tratamiento, proceso como movimiento, que se da durante un tratamiento. Digamos que esas constantes funcionan a manera de una terceridad, de cierta ley que se encuentra por sobre la relación dual.
¿Cómo lo pensamos en el AT? Se trata de darle un marco que lo haga posible. Aunque no es un simple “encajar, ajustar algo dentro de otra cosa”, como dice una definición de diccionario sobre encuadre. Más bien, tendremos que ajustarnos a lo singular de la función. La complejidad de las variables de tiempo y espacio definen al AT, así como oscila su indicación entre la urgencia y la intervención frente a la cronificación o el aislamiento. Tampoco hay una “distancia” o delimitación de papeles de “entrevistador” y “entrevistado”, como la clásica entrevista terapéutica. Hablamos de un dispositivo “hecho a medida” para cada situación (más que un caso), sin embargo esto va de la mano con establecer coordenadas que tengan algún grado de estabilidad, y que sostengan una coherencia, frente a la infinidad de interacciones que se presentan, y para poder trabajar en la espontaneidad con las mismas. Tiene que ser creativo y ajustado a cada tiempo de un sujeto, de su familia, de su entorno, y también de un “proceso” de tratamiento, por más cambiante, oscilante, lábil, complejo y muchas veces con la amenaza de la urgencia y la impulsividad muy cercana.
Algo del orden de una ley, con efectos al “interior” de la práctica terapéutica, o mejor dicho que resguarda un “interior” para dar lugar al vínculo, a la relación transferencial, con una dimensión de inscripción “externa” a esa práctica terapéutica. Que atraviesa al paciente, a la familia, a los ats, y a los terapeutas o equipos institucionales.
En los inicios de un AT, dar lugar a cierto “contrato”, a conformar un marco simbólico, un conjunto de elementos que implicarán un ordenador para la relación que se empieza a establecer. Los Horarios del acompañamiento, los honorarios, las actividades y el lugar donde se realiza el AT, son los elementos básicos de su encuadre, que se articula a su vez a “objetivos”, a funciones a determinar caso por caso. Es una regulación a la vez que dará una regularidad, sin esto resulta muy complicado responder en la espontaneidad, ante la inmediatez de tantas variables, y puede llevar al “acting”. Con ese marco, en una estrategia, tendrá lugar también eso que “no cuadra”, lo nuevo, que surge por el lado de la “invención” en esas intersecciones y en cada encuentro. Hablamos de algo del orden de un “acontecimiento” que llega positivamente a sorprendernos si están dadas las condiciones para ello, y la disposición del AT.
Algunos lo objetan, cada vez menos. Esto sería burocratizar el AT, dicen. ¿No lo restringe? Puede pasar, pero no necesariamente. Pasó algo así con algunos “consejos” planteados por Freud en sus escritos sobre técnica, cuando se pasó a la receta para fijar elementos “constantes”, tratando de anular todo “imprevisto”, toda sorpresa.
Sobre la base de esos elementos constantes, plantemos luego las variaciones que puedan darse con el transcurso del tiempo, por las modificaciones que se harán de acuerdo al devenir que vaya teniendo el tratamiento.
Establecer un marco o encuadre que implique pautas para llevar adelante la actividad del Acompañante terapéutico, al delimitar su tarea, lo diferencia de otras funciones, de otras prácticas o actividades que habitualmente atraviesan estas situaciones. Lo diferencia, cuando está el at con un niño, por ejemplo, de la figura de la niñera, de la maestra integradora. Permite al At orientar las intervenciones, pero también orienta al entorno donde se encuentra (escuela, clínica, casa), y desde ya a aquel que acompaña.
Cuando es posible, proponemos que el paciente participe en el establecimiento de algunas coordenadas, y en sus variaciones en el trayecto terapéutico, cuando hay “mejorías” en su estado emocional y/o cambios en su relación al entorno; siempre en una estrategia en equipo. Se busca así una posición más “activa”, que va a facilitar la tarea y suele tener interesantes efectos además sobre la confianza en el espacio de AT.

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Gustavo Rossi es Licenciado en Psicología, UBA. Investigador UBACYT, F. de Medicina UBA. Psicoanalista. Prof. a cargo de la Materia Práctica Profesional Fundamentos Clínicos del AT, Cát. I (Cod.687), Facultad de Psicología UBA, desde 2002. Docente en el Posgrado, Carrera de “Especialización en Política y Gestión de la Salud Mental”, F. de Psicología, UBA. Miembro Asesor en la coordinación del Equipo técnico encargado del Diseño Curricular de Formación Profesional del AT, de la Dirección de Educación, y el Ministerio de Salud Prov. de Bs. As., aprobado por Resolución 1014/14; y la Tecnicatura en AT, Resolución 1221/2015. Asesor del Proyecto de Ley Nacional de AT, presentado en conjunto por el Senador D.Pérsico y otros, con media sanción del Senado Nacional (12/2014), en tratamiento durante 2015 y 2016 en Comisiones de Cámara de Diputados. Autor y compilador de libros y artículos sobre AT publicados en diarios y revistas especializadas de Argentina, México, Brasil y Uruguay.