Entrevista: Psicoanálisis y el hospital

Por Marcos Zurita Chavero

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Un hombre para todo

Si se abre el DSM IV en su versión en español, la primera página muestra el nombre del “coordinador general de las ediciones española, francesa e italiana”; es un francés. Si la vista baja, en igual tamaño de tipografía, se puede leer que existe un “Director de la edición española” y un “Coordinador de la edición española”. Uno es madrileño, el otro catalán.

Dando vuelta la página, están los cinco traductores. Todos psiquiatras, todos catalanes. Luego viene la dedicatoria: “A Melvin Sabshin, un hombre para todo”. Es una frase misteriosa, ¿verdad? Ya de por sí es curioso que se dedique un “Manual”, porque uno supone (y así está enunciado) que no hay un “autor”, sino una larguísima lista de “colaboradores, comités, consejeros, etcétera”.
Quienes no estén al tanto de los hombres implicados en la política de la Asociación (norte) Americana de Psiquiatría se pueden preguntar, con extrañeza y curiosidad, “¿pero quién es Melvin Sabshin?”. Melvin Sabshin, el “hombre para todo”, fue director médico de la Asociación durante el intervalo 1974-1997. Apenas unos 23 años.
En la búsqueda del pensamiento de este “hombre para todo”, uno se puede topar con el prólogo que escribió a la edición de una obra llamada “DSM IV TR - La Entrevista Clínica” (Othmer, E. La Entrevista Clínica, ElSevier, 2003.), cuyos autores son el matrimonio Othmer, y que es algo así como el código procesal del DSM. El matrimonio Othmer dice que la entrevista psiquiátrica debe tener cinco pasos (citado de la edición en español, asombros e itálicas agregadas):
Paso 1: Escuchar. Esta etapa permite al entrevistador (sic) (No es gratuito que quien realice la entrevista sea llamado “entrevistador”, alejando de este decisivo rol clínico al profesional médico o psicólogo. Todo hace prever que la idea es esquematizar de tal forma la semiología como para que cualquier “entrevistador” esté autorizado a decodificarla. Es el paso de la medicina como arte a la medicina como Servicio de Atención al Cliente.) reconocer el estado mental del paciente e identificar el tipo exacto (¡sic!) del problema.
Paso 2: Definir. En este paso el paciente puede ser conciente de que el entrevistador advierte un problema. (!)
Paso 3: Confrontar. En este paso el entrevistador señala al paciente que existe un problema que necesita tratarse (sic, de verdad)
Paso 4: Resolver. Durante este paso el entrevistador introduce una técnica que cree es la más eficaz para resolver ese problema.
Paso 5: Aprobar (debería decir “a probar”). En este paso el entrevistador hace que el paciente comprenda la ventaja que supone la superación del problema.
Melvin “hombre para todo” Sabshin escribe en el prólogo: “…Estoy particularmente agradecido a los Othmer porque han superado a las escuelas ideológicas clásicas (las llaman del ‘viejo pensamiento’) y han presentado un enfoque del ‘nuevo pensamiento’. (…) como defensor durante mucho tiempo de la integración, más que de la segmentación ideológica de nuestro campo, estoy encantado de que los Othmer hayan aportado un enfoque clínico completamente práctico para entrevistar a los pacientes con problemas que pueden dejar perplejo al principiante (…) este libro será reconocido como un texto básico para nuestra educación y nuestro aprendizaje continuado”.
Voy a detenerme un poco acá. Uno de los caballitos de batalla de los creadores del DSM es que es un manual libre de ideología; “ateórico”, suelen decir. Esto se ha discutido largamente, pero creo que muchos podemos estar de acuerdo en que no se puede estar por fuera de la ideología. Ahora bien, el caso del DSM es aún más sorprendente, porque sólo basta leer los “5 pasos prácticos” para que el Medidor de Ideología ® estalle.
Pero, ¿esta posición es inocente o cínica? Esa es la gran pregunta detrás de la cuestión. ¿Acaso de verdad Sabshin ve en esta práctica médica algo libre de ideología? Él va a decir que en realidad se trata de una “integración”, pero viendo que el “viejo pensamiento” es superado por el “nuevo pensamiento”, más que una integración pareciera tratarse de una aniquilación, de un borramiento de la diferencia. Del viejo no queda nada, todo es el nuevo. Sabshin está encantado de que la práctica, a la que increíblemente no le reconoce ninguna carga ideológica, haya logrado empujar la psiquiatría hacia una especie de Zona Libre de Viejas Ideologías. Hay que reconocer que se muestra un poco cobarde, porque en ningún momento es explícito acerca de cuáles son esas “viejas ideologías”. Casi que pareciera que está enfrentando a Lord Voldemort, aquel a quien no se puede nombrar.
Zïzek define la ideología como “una matriz generativa que regula la relación entre lo visible y lo no visible, entre lo imaginable y lo no imaginable, así como los cambios producidos en esta relación” (Zizek, S. Ideología, un mapa de la cuestión. Fondo de Cultura Económica, 2003).
Pareciera evidente, hablando de salud mental, que estamos condenados a movernos entre lo visible y lo invisible. Hay una euforia de las neurociencias por ver el cerebro. La resonancia magnética funcional permite ver qué parte del cerebro se activa cuando uno se angustia, se ríe, se acuerda de una ex novia o de un gol de Huracán a San Lorenzo. El hecho que sea visto, le da valor de verdad. La estructura psicótica no se ve. La disminución de actividad en el prefrontal sí. Es verdad lo último, es pseudociencia lo primero. Así de lineal se comporta por momentos el post-positivismo.

Antecedentes de la integración que desintegra

Kandel, que junto a Carlsson y Greengard ganó el premio Nobel de medicina en el 2000, publicó antes de ese año dos artículos que fundan la idea de la “superación” del psicoanálisis en manos de la neurociencia. En el primero, contaba sus días como psiquiatra en formación, intentando terapias de empatía que leyéndolas parecen muy graciosas (e inútiles). Por ejemplo, “sentir lo que el paciente siente, identificarse y abrazarlo”. Eso es para Kandel la “psicoterapia”. Claro, si uno lo piensa así, más vale acercarse al paciente como Ingeniero Naval. Luego de relatar este tipo de vivencias, relata cómo se va haciendo cada vez más científico. Eso: empieza a confiar más en la vista que en el pensamiento.
En el segundo paper, obligado por cierta polémica, intenta “integrar” psicoanálisis y neurociencia. Por ejemplo, sostiene que el “inconciente” es la memoria implícita. En otras palabras, piensa al inconsciente como lo no-conciente. La memoria, gran tema de investigación de Kandel, es justamente algo que se torna “visible” con un vacío. Es curioso.
Traigo esto a relación, porque Kandel, legitimado por el Nobel (que, dicho sea de paso, era un premio cuyo único antecedente en salud mental antes del 2000 era el de E. Moniz, creador de la lobotomía en 1949) pareciera entrar en la lógica de la “integración” como eliminación.

Detrás del mostrador

Volviendo a la edición española del DSM IV, luego de la dedicatoria, viene la página de agradecimientos Se nombra a un montón de gente. Entre ellos a Bob Spitzer “por su incansable esfuerzo y particular opinión”.
Una vez más una pregunta ¿Quién es Bob Spitzer? Bob Spitzer es ni más ni menos que el Creador. Antes de Bob Spitzer, el DSM era un folleto; un intento de organizar las enfermedades mentales que era ignorado por todos. Spitzer entra al proyecto en 1966 de una manera interesante. Comparte un almuerzo con quien estaba a cargo del DSM II en el Columbia Center for a Psychoanalytic Training and Research. Comenzó como “note-taker”, esto es, como quien tomaba notas en las reuniones para “aislar” los criterios diagnósticos. Más tarde, fue el negociador entre el Comité de Redacción del DSM y los activistas gay que reclamaban dejar afuera del manual a la homosexualidad como trastorno. Resuelto ese tema, sale fortalecido.
Spitzer queda a cargo de redactar la primera edición realmente importante del manual, el DSM III, en donde el número de patologías descriptas aumenta exponencialmente, se quita el término neurosis y comienza la etapa de legitimación, logrando ser en EE.UU. la referencia obligatoria en los seguros de salud y el ámbito jurídico.
Un profile sobre su persona, publicado hace algunos años en la revista New Yorker, relata que cuando Spitzer era adolescente, concurría semanalmente a un terapista de orientación reichiana. El joven Spitzer pasaba horas dentro de un acumulador de orgón, intentado manejar sus emociones, disparadas por una familia un poco disfuncional.
Años más tarde, siendo un joven médico, Spitzer escribe un paper muy crítico acerca de la terapia reichiana. Ese paper es consultado por la FDA para acusar a Reich por fraude.

Tan fácil como 1, 2, 3

En 1974, Roger Peele y Paul Luisada, psiquiatras de Washington DC, publican un trabajo sobre dos clases de pacientes diferentes a los que le ponen el diagnóstico de “psicosis histérica”. Se trataba de aquellos que iban a las guardias de los hospitales mostrando síntomas de enfermedades que no padecían, y aquellos otros que tenían episodios agudos de alucinaciones y delirios luego de un hecho traumático. Spitzer lee el trabajo y convoca a los profesionales a su oficina. Les pregunta si en realidad no parecieran ser dos enfermedades diferentes. Luego de 40 minutos de conversación, los tres deciden que la “psicosis histérica” se puede dividir en dos entidades: nacen así el trastorno facticio y la psicosis reactiva breve.
Peele cuenta que, entonces, Spitzer pidió una máquina de escribir y se puso a redactar los criterios diagnósticos de las dos nuevas entidades. Esos criterios apenas fueron modificados en la versión final publicada.
Este ejemplo es interesante, porque cuando uno piensa en “el DSM”, cierta “naturalidad ideológica” vela el hecho de que es una obra escrita por hombres. Es tal la pregnancia universal, que resulta imposible pensar un origen singular del texto.

Best Seller, Best Buyers

A medida que el DSM III se vendía y legitimaba, Spitzer comienza a trabajar en la revisión. En ese momento choca con grupos feministas al intentar imponer el diagnóstico de “Trastorno de la personalidad masoquista”, justificando de alguna forma la violencia familiar. Otro grupo de mujeres se opone a la idea del “Trastorno disfórico premenstrual”.
Esta sobreexposición hizo que la American Psychiatric Association dejara a Spitzer como “consejero especial”, y pusiera a otra persona al mando del DSM IV.
Spitzer, desde las páginas de la New Yorker (The Dictionary of Disorder, edición del 3 de enero de 2005), se quejaba: “Tengo el sentimiento de que esta cosa maravillosa que he creado va a ser destruida”.

Psiquiatría dinámica

Estas diapositivas alrededor de la construcción del DSM, traen consigo dos cosas. Por un lado, notar la liviana cotidianeidad con que se construye un dogma. A medida que la sensación de que el edificio sólido está ahí desde siempre, es interesante repasar las fotos de la construcción de la obra: los andamios ideológicos, los obreros, la mezcladora de cemento.
Por otro, comprobar que es imposible la hegemonía. Porque, en definitiva, si uno ve cualquier ejemplo hegemónico, desde cualquier Imperio de la historia, hasta la fama de buen escritor de un autor, lo que rompe el todo es siempre lo singular. La aldea poblada por irreductibles galos (Goscini, Uderzo. Asterix, Ed. Grijalbo), el crítico sagaz.
Pero esto no es lo mejor. Lo mejor es que esa ruptura también es dinámica. Basta mirar que las “luchas” de ayer son el “stablishment” de hoy, para pensar que lo más interesante está en pensar las obras en construcción actuales. Es más, no parece una mala idea incluso ver nuevos territorios donde construir las casas del futuro. Casas que serán, a su vez, modificadas, como única forma de seguir siendo habitables.


Dr. Marcos Zurita Chavero. Médico Psiquiatra. Es Concurrente del Hospital Moyano. Concurrente del Servicio de Psiquiatría de Enlace del Hospital Rivadavia. Participa del Capítulo de Psiquiatría de Enlace de Apsa y del Departamento del Capítulo de Psiquiatría y Psicoanálisis de la EOL.

Articulo publicado en Psicoanálisis y el hospital Nº 34: El psicoanálisis ante el DSM. Buenos Aires, Octubre 2008, pp. 35-39

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Publicado en Psicoanálisis y el hospital Nº 34